侵權責任法培訓班課件(20101.6)

醫(yī)院如何應對新醫(yī)療損害賠償機制

——《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》解讀聯(lián)系信息地址：郵編：842000私人郵箱139.com電話機：1377945888715292393000《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹醫(yī)療損害責任立法概況《侵權責任法》中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，自２０１０年７月１日起施行。《侵權責任法》共12章92條；其中醫(yī)療損害責任位于第7章，共11條“十句話”記憶法

/horde/imp/%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BE%B5%E6%9D%83%E8%B4%A3%E4%BB%BB%E5%86%85%E5%AE%B9%E8%A6%81%E7%82%B9.doc《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》特點法律適用二元化向一元化的回歸舉證責任倒置在立法層面淡化但在實施中可能維持現(xiàn)狀強化了病歷在訴訟中的功能和作用規(guī)定了醫(yī)療機構不承擔責任的情形規(guī)定了5種責任方式法律適用二元化向一元化的回歸案由法律適用鑒定醫(yī)療事故侵權糾紛非醫(yī)療事故侵權糾紛民法通則醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故技術鑒定法醫(yī)鑒定醫(yī)療損害賠償糾紛侵權責任法？舉證責任倒置在立法層面淡化

但在實施中可能維持現(xiàn)狀醫(yī)療過錯因果關系附條件醫(yī)療過錯×醫(yī)療機構提交病歷申請醫(yī)療技術鑒定2003年修正違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三個條件=強化了病歷在訴訟中的功能和作用共計3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）規(guī)定了醫(yī)療機構不承擔責任的情形理解上應當注意將《侵權責任法》第3章與第60條結合第60條內(nèi)容基本上等同《醫(yī)療事故處理條例》第33條內(nèi)容患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務限于當時的醫(yī)療水平難以診療《侵權責任法》第60條《醫(yī)療事故處理條例》第33條因患方原因延誤診療導致不良后果的在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的無過錯輸血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的

規(guī)定了5種責任方式醫(yī)療損害賠償責任侵犯知情權同意權賠償責任醫(yī)療用品損害賠償責任侵犯隱私權及個人信息責任過度檢查侵權責任（財產(chǎn)）醫(yī)療機構的對策理解過錯推定的三個條件對免予賠償?shù)娜N情形的理解及運用擴展強化醫(yī)療告知義務加強病案管理保護患者個人信息及隱私嚴格醫(yī)療用品的管理重視醫(yī)療鑒定理解過錯推定的三個條件（1）過錯推定的實際結果就是舉證責任倒置附條件舉證倒置的實施，首先應當是患方對施行舉證倒置的條件進行舉證，待基礎性實施確定后，才可以由醫(yī)療機構舉證理解過錯推定的三個條件（2）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定立法缺陷，本身就是過錯，因此，實際上不是舉證倒置患方舉證做法醫(yī)療行為是否在醫(yī)療機構許可證核定范圍醫(yī)師是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格護士是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格醫(yī)技人員是否有相關資質理解過錯推定的三個條件（3）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料隱匿——有，隱藏，不提供，故意拒絕提供——有，不提供，故意由于要證明醫(yī)方有病歷而故意不提供，舉證難度大，對患方舉證不利討論醫(yī)方不提供病歷有沒有風險？答案這是一個矛盾的問題根據(jù)《侵權責任法》第58條第2，3項，患方舉證不能，不能推定醫(yī)療行為有過錯根據(jù)《侵權責任法》第58條第1項，及第61條，醫(yī)院沒有保管好病歷，醫(yī)院又違反國家的法律、法規(guī)、規(guī)章，又可以推定醫(yī)療行為有過錯理解過錯推定的三個條件（4）偽造、篡改或者銷毀病歷資料偽造——無中生有，故意造假篡改——由此改為彼，故意做假銷毀——從有變無，故意毀滅由于要證明病歷中的缺陷是惡意為之，提供不了病歷也是惡意為之，舉證難度大，對患方舉證不利對醫(yī)方而言，不規(guī)范的修改有充分辯解的余地理解過錯推定的三個條件（5）患方舉證的負擔加重，一般會采取以下措施網(wǎng)上查證是否非法行醫(yī)在病歷上直接挑毛病，如：涂改尋找證人否定醫(yī)療機構病歷秘密錄音錄像否定醫(yī)院病歷免予賠償三種情形理解及運用擴展患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療舉證責任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎性的證據(jù)《患者住院須知》

符合診療規(guī)范的診療診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認可的規(guī)范強化醫(yī)方告知義務醫(yī)護人員勤記錄但醫(yī)方也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任?！痘颊咦≡喉氈返幕疽髢?nèi)容應當詳盡，把一切應當讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進去例如：患者外出須請假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時就寢……兩聯(lián)制（復寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方患者本人及家屬簽字

免予賠償三種情形理解及運用擴展患方不配合例舉患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物免予賠償三種情形理解及運用擴展患方不配合例舉患方未經(jīng)醫(yī)護人員同意，私自外出患方不配合，不設立陪護人員，造成患者摔傷、墜床、自殺討論患方不交費，醫(yī)方是否可以停止治療？患者外出檢查存在的風險患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應當過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預計患者應當回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何患者擅自外出的風險風險表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實施其他不當行為的風險處理措施不能同意患者請假患者擅自外出時要予以記錄錯誤記錄正確記錄

病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。

病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××時返回?；颊吲阕o相關風險什么樣的病人可以設立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認為應當設立陪護的病人《陪護風險告知書》病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責——具體內(nèi)容可參見《護理執(zhí)業(yè)風險防范指南》免予賠償三種情形理解及運用擴展醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務免責的條件緊急情況已盡合理診療義務緊急情況例舉急診急救術中大出血免予賠償三種情形理解及運用擴展限于當時的醫(yī)療水平難以診療當時的醫(yī)療水平：當時，當?shù)?，同類別醫(yī)療機構，同類醫(yī)務人員難以診療：不能確診，不能治愈例舉患者病情異常患者體質特殊現(xiàn)有科學技術水平的局限性免予賠償三種情形理解及運用擴展例舉（續(xù)）誤診誤治無過錯輸血不可抗力（不能預見，不能防范，不能避免）強化醫(yī)療告知的義務第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。強化醫(yī)療告知義務告知義務vs.知情權-同意權知情權首先應當滿足患者本人，其次才考慮其近親屬本條立法的本意，是要解決類似2007年底發(fā)生在北京朝陽醫(yī)院的案例“李麗云案”分析及知情同意權介紹（1）北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)李麗云vs.肖志軍肖志軍簽署意見“不同意手術”醫(yī)方從5個方面做工作告知患方孕婦的危險情況并努力說服向110報警——了解有無其他家屬、勸說向衛(wèi)生局請示本院神經(jīng)科主任會診肖志軍精神狀態(tài)努力不間斷地實施保守搶救結果——李麗云最終不治身亡“李麗云案”分析及知情同意權介紹（2）反映出來的法律問題生命權與健康權沖突時的保護選擇緊急救治vs.知情同意緊急救治vs.強制醫(yī)療緊急救治導致患者出現(xiàn)不良后果的責任承擔家屬代為行使知情同意權的困境——并非保護患者的利益出發(fā)，有無救濟程序南通智障孤女子宮切除刑事案件國外的救濟途徑我國目前的制度上的無奈與緊急情況下的無奈醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權利計劃生育手術告知的特殊要求醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載

保護患者個人信息及隱私第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。《刑法修正案（七）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪”國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，