醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)交流

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)交流姓名：聶樹濤科室：輸血科時(shí)間：2015年8月10日輸血科評(píng)審結(jié)果前期準(zhǔn)備評(píng)審亮點(diǎn)

資料準(zhǔn)備輸血科評(píng)審結(jié)果輸血科在獨(dú)立建制一個(gè)月就進(jìn)行了正式評(píng)審，預(yù)評(píng)審時(shí)通報(bào)了1個(gè)亮點(diǎn)（全院3個(gè)），正式評(píng)審?fù)▓?bào)時(shí)通報(bào)了3個(gè)亮點(diǎn)，并且得到了所有外請(qǐng)專家和內(nèi)審組的表揚(yáng)。專家在評(píng)審其他醫(yī)院時(shí)，還多次以我院為榜樣。

輸血科評(píng)審結(jié)果評(píng)審前共準(zhǔn)備材料文件、圖片上萬個(gè)。共有4個(gè)U盤裝評(píng)審材料。每天利用早上和晚上對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)。

輸血科評(píng)審結(jié)果輸血科在每個(gè)醫(yī)院評(píng)審中都是拖后腿的單位。輸血因?yàn)槿?jí)醫(yī)院評(píng)審的優(yōu)異成績(jī)，成功申報(bào)淄博市臨床輸血質(zhì)控中心（孫院長(zhǎng)答辯）。

前期準(zhǔn)備

剛剛啟動(dòng)評(píng)審，孫院長(zhǎng)就帶領(lǐng)我們外出學(xué)習(xí)，帶領(lǐng)我們逐條解讀梳理?xiàng)l款，每周對(duì)遇到的困難進(jìn)行分析，對(duì)達(dá)不到的條款，找出整改措施，需要多部門協(xié)調(diào)的，孫院長(zhǎng)牽頭協(xié)調(diào)。下手早，領(lǐng)導(dǎo)重視，前期準(zhǔn)備充分。

對(duì)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審均有工作日志，對(duì)工作總結(jié)和留下工作痕跡起到了很大作用。亮點(diǎn)亮點(diǎn)編寫了輸血通訊共36頁，內(nèi)容包括輸血科質(zhì)量與安全、輸血反應(yīng)、各科用血趨勢(shì)與分析、自體輸血通報(bào)、三級(jí)醫(yī)院評(píng)建、科學(xué)合理用血、輸血病程記錄、無償獻(xiàn)血等內(nèi)容。

編寫了《輸血通訊》，一年兩期，以臨床輸血管理委員的名義主辦，完善了其工作職能職責(zé)，如果再年度召開兩次會(huì)議就使第一個(gè)條款完全達(dá)到A。編寫《輸血簡(jiǎn)報(bào)》(每季度一期）和《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》

。亮點(diǎn)

亮點(diǎn)

培訓(xùn)力度大。進(jìn)行了全院培訓(xùn)8次，到臨床進(jìn)行輸血培訓(xùn)20余次，（大餐和小灶相結(jié)合），包括輸血法律法規(guī)，安全、有效、科學(xué)、合理用血，輸血并發(fā)癥防范，臨床輸血流程，輸血相關(guān)制度，輸血應(yīng)急預(yù)案。對(duì)科室人員利用業(yè)余時(shí)間每周二次培訓(xùn)。接近評(píng)審時(shí)，每天培訓(xùn)。每個(gè)月、每季度、每半年、每年對(duì)全院用血情況進(jìn)行通報(bào)和評(píng)價(jià),每季度對(duì)用血趨勢(shì)進(jìn)行分析，每季度對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每月進(jìn)行質(zhì)量與安全總結(jié)，每月對(duì)申請(qǐng)單進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月對(duì)醫(yī)師合理用血進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)。亮點(diǎn)每個(gè)月、每季度、每半年、每年對(duì)全院用血情況進(jìn)行通報(bào)和評(píng)價(jià),每季度對(duì)用血趨勢(shì)進(jìn)行分析，每季度對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每月進(jìn)行質(zhì)量與安全總結(jié)，每月對(duì)申請(qǐng)單進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月對(duì)醫(yī)師合理用血進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)。編寫了質(zhì)量手冊(cè)，程序文件，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），完善了各種記錄，校正了儀器，培訓(xùn)訓(xùn)練了人員，開展了室內(nèi)試劑和過程兩種質(zhì)控，每月至少召開一次質(zhì)量與安全小組會(huì)議，定期征求臨床對(duì)輸血工作的意見。亮點(diǎn)對(duì)輸血質(zhì)量在入庫、日常、出庫時(shí)的質(zhì)量進(jìn)行了檢測(cè)，保證了血液運(yùn)輸和貯存過程的質(zhì)量，通過上述措施建立輸血科質(zhì)量管理體系。亮點(diǎn)

對(duì)每項(xiàng)紀(jì)錄與工作都要有分析、總結(jié)。(要用管理工具）比如：血袋返回，質(zhì)控、冰箱溫度、自體輸血。對(duì)每個(gè)條款有個(gè)詳細(xì)說明。對(duì)每項(xiàng)工作盡量細(xì)致到全省最高水平。亮點(diǎn)

參加了衛(wèi)生部輸血室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，是我院首次參加，連續(xù)三年（三次）五種項(xiàng)目225個(gè)批號(hào)的質(zhì)控，全部為100分，（2011年及2012年證書）取得了令人羨慕的成績(jī)，這些成績(jī)的取得，標(biāo)志著我院質(zhì)控工作上升到一個(gè)新的水平，為我院的實(shí)驗(yàn)室管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。亮點(diǎn)

和護(hù)理部經(jīng)常有效溝通，制定了安全護(hù)理記錄單（存病歷）和一次性輸血耗材銷毀處理記錄，使輸血監(jiān)護(hù)、輸血查對(duì)、血袋返回、不良反應(yīng)處理等核心條款得到的落實(shí)并留有痕跡和證據(jù)。亮點(diǎn)每個(gè)月對(duì)我院護(hù)理單元的輸血流程、標(biāo)本采集、血袋返回、一次性輸血耗材、輸血反應(yīng)的識(shí)別與處理進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。制定臨床輸血檢查落實(shí)整改表格，隨血液發(fā)放，督促了臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。。亮點(diǎn)

和醫(yī)務(wù)科經(jīng)常有效溝通，制定了醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)考核辦法，制定了輸血醫(yī)師績(jī)效考核表和匯總表，合理用血評(píng)價(jià)納入了績(jī)效考核。亮點(diǎn)

和醫(yī)務(wù)科經(jīng)常有效溝通，制定了手術(shù)科室和非手術(shù)科室輸血評(píng)估表，修改了輸血記錄單、知情同意書，制定了電子病歷輸血病程記錄的模版，使病程記錄詳細(xì)規(guī)范、完整。亮點(diǎn)

制定科室輸血檢查落實(shí)與整改表（護(hù)理和臨床各一份），隨血液一起發(fā)放到臨床，讓臨床科室對(duì)科室的輸血問題進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。履行職責(zé)每個(gè)月對(duì)全院的臨床用血管理（醫(yī)療與護(hù)理）進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤

。履行職責(zé)與手術(shù)建立有效溝通機(jī)制，制定科室輸血檢查落實(shí)與整改表（麻醉和手術(shù)護(hù)理各一份），隨血液一起發(fā)放到手術(shù)室，讓手術(shù)室對(duì)科室的輸血問題進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。亮點(diǎn)

每個(gè)月抽出3到4天到臨床督導(dǎo)檢查，對(duì)問題當(dāng)場(chǎng)提出書面整改建議。把督導(dǎo)檢查成績(jī)和匯總表報(bào)醫(yī)務(wù)科。亮點(diǎn)

對(duì)臨床出現(xiàn)的問題及時(shí)給科主任和主治醫(yī)師發(fā)溫馨提示的短信。有時(shí)電話溝通，有時(shí)也隨血液發(fā)放小紙條。制定資料盒目錄，督促輸血科室建立輸血資料盒，督促臨床進(jìn)行質(zhì)量與安全活動(dòng)。亮點(diǎn)

根據(jù)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)逐條整理資料盒21盒，其他工作資料盒20多盒。亮點(diǎn)引進(jìn)了血液冰箱，血液冰柜，試劑冰箱，UPS,冷鏈系統(tǒng)，便攜式貯血箱，等設(shè)備。亮點(diǎn)

做好了用血計(jì)劃，對(duì)每個(gè)輸血反應(yīng)進(jìn)行了調(diào)查并詳細(xì)記錄。全省出凝血、輸血前四項(xiàng)質(zhì)控均為優(yōu)秀。對(duì)我科開展的新項(xiàng)目、新儀器在院報(bào)上進(jìn)行了連續(xù)報(bào)道宣傳共8篇。對(duì)我科在臨淄電視臺(tái)進(jìn)行了報(bào)道。亮點(diǎn)在忙于評(píng)審和管理工作的同時(shí)，日常檢驗(yàn)工作未減少。有些單位僅參與評(píng)審準(zhǔn)備工作就有兩人。我科僅我半個(gè)人。每個(gè)月還代表醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做為醫(yī)技組內(nèi)審組長(zhǎng)，參與了醫(yī)院內(nèi)審。在晚上因加班出車禍期間，未休息，忍受了肋骨骨折和多處軟組織挫傷的痛苦。

亮點(diǎn)

亮點(diǎn)培訓(xùn)力度大。進(jìn)行了全院培訓(xùn)8次，到臨床進(jìn)行輸血培訓(xùn)20余次，（大餐和小灶相結(jié)合），打算到年底進(jìn)行全員培訓(xùn)20場(chǎng)，包括輸血法律法規(guī)，安全、有效、科學(xué)、合理用血，輸血并發(fā)癥防范，臨床輸血流程，輸血相關(guān)制度，輸血應(yīng)急預(yù)案。對(duì)科室人員利用業(yè)余時(shí)間每周二次培訓(xùn)。

亮點(diǎn)通過培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)、制度、流程、職責(zé)、預(yù)案、規(guī)程知曉率100%。根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定了規(guī)章制度113項(xiàng)，繪制流程圖20幅，預(yù)案10個(gè)，制定崗位職責(zé)12項(xiàng)，臨床技術(shù)指南24個(gè)。因?yàn)檩斞埔恢略跈z驗(yàn)科，以上內(nèi)容是從有到無的編寫過程。亮點(diǎn)編寫了質(zhì)量手冊(cè)，程序文件，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），完善了各種記錄，校正了儀器，培訓(xùn)訓(xùn)練了人員，開展了室內(nèi)試劑和過程兩種質(zhì)控，每月至少召開兩次質(zhì)量與安全小組會(huì)議，定期征求臨床對(duì)輸血工作的意見。亮點(diǎn)對(duì)輸血質(zhì)量在入庫、日常、出庫時(shí)的質(zhì)量進(jìn)行了檢測(cè)，保證了血液運(yùn)輸和貯存過程的質(zhì)量，通過上述措施建立輸血科質(zhì)量管理體系。亮點(diǎn)

參加了衛(wèi)生部輸血室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，是我院首次參加，連續(xù)兩年（三次）五種項(xiàng)目75個(gè)批號(hào)的質(zhì)控，全部為100分，取得了令人羨慕的成績(jī)，這些成績(jī)的取得，標(biāo)志著我院質(zhì)控工作上升到一個(gè)新的水平，為我院的實(shí)驗(yàn)室管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審打下了良好的基礎(chǔ)，為輸血安全打下了良好的基礎(chǔ)。亮點(diǎn)

和護(hù)理部經(jīng)常有效溝通，制定了安全護(hù)理記錄單（存病歷）和一次性輸血耗材銷毀處理記錄，使輸血監(jiān)護(hù)、輸血查對(duì)、血袋返回、不良反應(yīng)處