如何正確使用抗心律失常藥物(改后)

如何正確使用抗心律失常藥物心律失常的治療原則有嚴重癥狀有預后意義治療，否則不需治療常見心律失常緩慢型心律失常病竇綜合征高度房室傳導阻滯快速型心律失常早搏室上性心動過速心房顫動室性心動過速緩慢型心律失常病竇綜合征無癥狀－不需要治療有灌注不足癥狀是否有可以糾正的原因？減慢心率藥物、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、甲減臨時或永久起搏藥物治療作用有限異丙腎上腺素：弊>利阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，總量<3mg病竇綜合征包括數(shù)種竇房結功能異常：竇性心動過緩，與藥物和疾病狀態(tài)無關竇性停搏或竇房傳導阻滯竇房和房室傳導異常都存在陣發(fā)快速房性心律失常和慢房率交替緩慢型心律失常通常認為清醒心率<40次/分或竇性停搏>3秒，或出現(xiàn)與心動過緩有關的癥狀時，置入起搏器睡眠時出現(xiàn)的長間歇很難分類正常人在睡眠時也可出現(xiàn)>3秒的長間歇緩慢型心律失常緩慢型心律失常房室傳導阻滯(AVB)I°或II°I型AVB一般不需治療是否是藥物引起的，是否有缺血的原因－病因治療β阻滯劑－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用II°II型AVB多數(shù)需要起搏治療緩慢型心律失常房室傳導阻滯(AVB)III°AVB－所有患者均應起搏治療急診室治療臨時起搏器排除地高辛中毒和藥物影響急診藥物治療效果差，有導致室顫的風險抗心律失常藥物分類表1類別作用通道和受體APD或QT間期代表藥物IAIBICIB/ICII阻滯INa++阻滯INa+阻滯INa+++阻滯INa+++阻滯β1阻滯β1β2延長+縮短+不變縮短+不變不變奎尼丁、丙吡胺普魯卡因胺利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼氟卡尼、普魯帕酮莫雷西嗪醋丁洛爾、阿替洛爾美托洛爾、艾司洛爾納多洛爾、卡維洛爾索它洛爾抗心律失常藥物分類表2類別作用通道和受體APD或QT間期代表藥物Ⅲ

Ⅳ其他阻滯Ikr阻滯IkrIto阻滯Ikr激活INa-S

阻滯IkrIks阻滯IK，交感末梢排空去甲腎上腺素阻滯ICa-L開放IK阻滯M2阻滯Na/K泵延長+++延長+++延長+++延長+++延長+++不變縮短++縮短++縮短++奎尼丁、多非利特索它洛爾、司美利特阿莫蘭特替地沙米、氨巴利特伊布利特胺碘酮、Azimilide溴芐胺維拉帕米，地爾硫卓腺苷阿托品地高辛房性早搏無器質(zhì)性心臟病部分與交感神經(jīng)興奮有關的早搏，可考慮使用β受體阻滯劑可選用普羅帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制癥狀伴有心肌缺血或心力衰竭原發(fā)病控制后能好轉(zhuǎn),不需長期抗心律失常藥物室性早搏患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏檢出率無冠心病男性：33%，冠心病男性：58%無冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏檢出率14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%室性早搏預后無器質(zhì)性心臟病，室早不影響預后CAST研究：盡管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以減少室性早搏，但增加猝死率病變本身比室早更重要:左室功能與死亡率的相關性比室早更強，室早反映了疾病的嚴重程度，并不直接導致心律失常心律失常抑制試驗（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進入開盲篩選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進行隨機雙盲安慰劑對照試驗隨訪：平均9.7個月心律失常死亡：

氟卡尼、英卡尼：4.5%

安慰劑：1.2%總死亡率：

氟卡尼、英卡尼：7.7%

安慰劑：3.0%室性早搏AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動力學障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無癥狀的室早或非持續(xù)性室速ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005室上性心動過速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動過速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復維拉帕米：無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復，總量不超過15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射預激合并房顫和室速鑒別具有房顫的基本特點QRS波群形態(tài)完全預激性QRS波群部分預激性QRS波群正常QRS波群預激合并房顫選擇阻斷旁道傳導的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮禁用只阻斷房室結傳導的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動力學異常時應電復律射頻消融房室旁道是根治預激房顫最有效的方法，手術成功率>95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預激合并房顫室性心動過速反復發(fā)作的有癥狀室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟?。霐?shù)以上合并心肌病（肥厚性或擴張性）合并二尖瓣脫垂、離子通道病等－較少見來源于右室流出道來源于左室間隔部右室流出道室速常與自律性和觸發(fā)活動有關,不易誘發(fā)至持續(xù)伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏射頻消融成功率>90%首選藥物：普羅帕酮

70~140mg靜脈推注也可選用腺苷和維拉帕米右室流出道室速心電圖特征II、III、aVF導聯(lián)呈高幅R形態(tài)胸導聯(lián)QRS呈左束支阻滯形態(tài)I導聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關低幅多相：右室流出道間隔部室速呈R形態(tài)：右室流出道游離壁部室速aVL導聯(lián)和aVR導聯(lián)呈QS形態(tài)右室流出道室速左室特發(fā)性室速多見于青壯年男性可能是浦氏纖維內(nèi)的折返,較易誘發(fā)至持續(xù)

又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米5mg，1～2分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測心律和血壓，30分鐘后可重復射頻消融成功率>90%，預后好左室特發(fā)性室速左后分支區(qū)域起源V1導聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度多在0.11～0.14S之間電軸左偏或極度右偏左前分支區(qū)域起源V1導聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài)QRS寬度較左后分支起源者寬電軸右偏左室特發(fā)性室速（左后分支區(qū)域起源）

致心律失常性右心室發(fā)育不良反復發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性室速(VT)左束支阻滯型心臟性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。藥物治療可選用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥和β受體阻滯劑。應用β受體阻滯劑可減少猝死的危險非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室發(fā)育不良器質(zhì)性心臟病室速應針對基礎心臟病進行治療AMI病人應盡快實施再灌注治療，預防性使用利多卡因可增加總病死率急性心力衰竭病人應盡快控制心力衰竭，糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人應提倡使用ACEI、利尿劑、洋地黃類藥物和β受體阻滯劑BBs：β受體阻滯劑LVH：左室肥厚CHF：充血性心力衰竭ICD：置入式心臟除顫器抗心律失常藥物的用法胺碘酮的用法：負荷量

15mg/min，10分鐘內(nèi)注射，推注過快可引起血壓降低；1mg/min維持6h，以后0.5mg/min維持；如VT復發(fā)，可重復負荷量索他洛爾的用法：開始應用時患者應住院觀察1周劑量>320mg/d，易引起嚴重心律失常，特別是女性避免應用其它延長QT間期的藥物,糾正低血鉀

胺碘酮抗室性心律失常指南推薦

①用于AMI難以糾正VF和無脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB

②用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT:

2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南IB

③急性心衰合并VT/VF電復律配合胺碘酮150mg-300mgiv:ESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死預防推薦應用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治療指南⑤慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應用胺碘酮，ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南:中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮MADITII研究方案入選患者滿足下列條件：Q波MI>4周LVEF<30%年齡>21歲，無上限不需要有NSVT或EP檢查按3：2分為ICD組和非ICD組ICD＋傳統(tǒng)治療N=742傳統(tǒng)治療N=490置入后EPSMI后常規(guī)藥物平均隨訪20個月不用抗心律失常藥物NEnglJMed2002;346:877猝死的一級預防MADITII研究結果NEnglJMed2002;346:877猝死的一級預防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148個中心合理的藥物治療胺碘酮安慰劑平均隨訪46個月初級終點：全因死亡率猝死的一級預防SCD-HeFT研究－結果NEJM2005猝死的一級預防猝死的二級預防臨床試驗的觀點胺碘酮優(yōu)于電生理檢查指導下選用的抗心律失常藥物ICD植入比應用胺碘酮好，尤其EF<35%者左心功能良好，EF正常，應用胺碘酮效果與ICD相似不能應用ICD者，胺碘酮是最好的選擇若胺碘酮不能應用或無效，可選擇索他洛爾ICD適應癥I類（AHA/ACC2002）

1.非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停（A）2.與器質(zhì)性心臟病有關的自發(fā)性持續(xù)性室速（B）3.原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效或不能耐受（B）AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊登記標準,Link研究11LinkMS,etal.Highincidenceofappropriateimplantablecardioverterdefibrillatortherapyinpatientswithsyncopeofunknownetiologyandinducibleventriculararrhythmias.JAmCollCardiol1997;29;370-375ICD適應癥I類

（AHA/ACC2002）4.伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥所抑制（A）5.無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者不能耐受其它治療（C）MADITAVIDCIDS房撲的處理藥物預防房撲復發(fā)的效果差消融的成功率90～100％如不能維持竇性心律，可