兩例缺血性卒中的急救

生死競速

兩例缺血性卒中的急救故事福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科詹自雄Case1：病史

李**,男，62歲，以“反復發(fā)作性右肢無力、言語不能2小時”為主訴于2016-02-12

-11:30入院。

現(xiàn)病史：緣于入院前2小時無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力，無法站立，右上肢無法抬舉，伴言語不能，不能理解他人言語，口角向左歪，家屬予含服“拜阿司匹林500mg”，約10分鐘后上述癥狀完全緩解，遂于1小時前（10:30）急診我院，測血壓150/70mmHg，測末梢血糖7.2mmol/L，考慮“短暫性腦缺血發(fā)作可能”，予急查頭顱平掃，但未按醫(yī)囑行頭顱平掃，自行來到病房。查體過程中再發(fā)右側(cè)肢體無力、無法活動，言語不能，癥狀性質(zhì)同前，持續(xù)約半小時緩解。既往史：“高血壓病”20年；“2型糖尿病”20年。10年前曾患“急性心肌梗死”。2個月前因“尿痛、血尿”就診我院泌尿外科，診斷為“前列腺增生、膀胱尿路上皮乳頭狀瘤樣增生”，行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切+前列腺電切術(shù)”，術(shù)后一度血尿，治療后好轉(zhuǎn)。吸煙2包/日40年。case1入院查體：T:36.9℃、P:76次／分、R:21次／分、BP:171／100mmHg、BP：166/95mmHg(右）。雙側(cè)頸動脈、椎動脈、眼動脈、鎖骨下動脈聽診未聞及血管雜音，雙肺呼吸音粗，無濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志清楚，混合性失語；右側(cè)鼻唇溝變淺。右側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌0級；左側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級；右側(cè)巴彬斯基征陽性。NIHSS評分18分

入院主要診斷：1.急性缺血性腦血管病，2.HBP，3.DM2Essen卒中危險評分（ESRS）危險因素或疾病分數(shù)年齡65－75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房顫）1周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP2008ABCD2評分=6分，高危，7d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險11%-24%CISS

中國缺血性卒中亞型多病因無確定病因大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整血檢測未果！顱腦CT未查?。?014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見

主要針對兩類人群進行推薦更新急性期輕型卒中/TIA患者合并重度顱內(nèi)動脈狹窄Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024治療清除舌下部分阿司匹林口服波立維300mg、立普妥40mg羥乙基淀粉500ml顱腦CT平掃（2016-02-12）12：25再發(fā)右側(cè)肢體無力、無法活動，言語不能，伴神志嗜睡。NIHSS19分溶栓前相關檢查血壓：150-160/80-95mmHg血常規(guī)：正常血凝系列：正常急診全套：正常隨機血糖：正常肌鈣蛋白I：正常。心電圖：1、竇性心律，2、左心室肥大糾結(jié)：溶？不溶？500mg阿司匹林and300mg波立維！2個月前“血尿”、“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切+前列腺電切術(shù)”！TIA或輕型卒中溶不溶？溶栓溶栓開始時間：12:51，ONT206min，DNT141min體重：70Kg溶栓藥種類：阿替普酶溶栓藥總劑量：63mg靜脈推注：6.3

mg靜脈微量泵：56.7mg，50mg/h泵入溶栓過程13:45神志清楚，部分運動性失語，右肢肌力5-級，右肢痛覺減退，右側(cè)鼻唇溝淺。NIHSS評分3分牙齦出血，繼續(xù)泵完。一路驚心09:25起病10:30急診11：35第2次發(fā)作12：10顱腦CT12：25第3次發(fā)作阿司匹林500mg波立維300mg、立普妥40mg、羥乙基淀粉血液學檢測12：51靜脈rt-PA溶栓13：45（溶栓過程）癥狀未緩解癥狀部分緩解、并牙齦出血次日評估神志清楚，言語流利，對答切題，右肢肌力5級，右側(cè)鼻唇溝淺。NIHSS評分1分復查顱腦CT未見高密度。顱腦CT平掃（2016-02-13）輔助檢查血常規(guī)：WBC

8.7×10^9/L，RBC5.16×10^12/L，PLT

194×10^9/L，HB156g/L血凝：纖維蛋白原3.5g/L肌鈣蛋白I定量、BNP正常。甘油三酯1.49mmol/l，總膽固醇5.32mmol/l，高密度脂蛋白1.0mmol/l，低密度脂蛋白3.94mmol/lHbAlc6.1%。Hs-CRP3.1mg/L

心臟彩超：1、主動脈瓣回聲增強伴反流++；2、左室舒張功能降低。顱腦MRI（2016-02-14）顱腦CTA（2016-02-15）診斷急性動脈粥樣硬化性腦梗死（左側(cè)大腦半球）受害血管：左側(cè)MCA多支皮層支和深穿支責任血管：左側(cè)ICA機制：動脈-動脈栓塞、低灌注雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段粥樣硬化斑塊形成并重度狹窄后續(xù)治療氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d阿托伐他汀40mg/d丁苯酞注射液25mgBID羥乙基淀粉250-500ml/d腦血管造影+左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段支架成形術(shù)2016-02-15腦DSA左側(cè)ICA右側(cè)ICA右側(cè)VA左側(cè)VA出院治療及預后波立維75mg/d+阿司匹林100mg/d阿托伐他汀40mg/d丁苯酞膠囊0.2tid

苯磺酸氨氯地平5mg/d發(fā)作一次短暫左眼視物模糊2016-03-16NIHSS0mRS0矛盾和糾結(jié)500mg阿司匹林and300mg波立維！2個月前“血尿”、“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切+前列腺電切術(shù)”！TIA或輕型卒中溶不溶？溶栓前抗血小板治療1、FDA阿替普酶安全使用標簽注明，聯(lián)合使用抗血小板藥物和靜脈阿替普酶治療急性缺血性卒中的安全性未知。2、阿替普酶登記研究顯示，30%-50%應用阿替普酶的患者正在服用阿司匹林或其它抗血小板藥物。3、卒中登記研究和臨床試驗數(shù)據(jù)顯示：靜脈阿替普酶溶栓前應用抗血小板藥物與未應用者比較，未能降低致殘率或死亡率。CLOTBUST試驗顯示：溶栓前服用阿司匹林與否和MCA閉塞再通率無關。4、單中心研究、小型多中心研究和臨床試驗關于靜脈溶栓前應用抗血小板藥物導致癥狀性腦出血的風險的結(jié)論存在矛盾。SITS-ISTR研究結(jié)論顯示單藥抗血小板治療會增加癥狀性腦出血1.8倍，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應用會增加3.2倍sICH風險。5、目前還沒有數(shù)據(jù)顯示靜脈溶栓治療聯(lián)合不同劑量抗血小板藥物的安全性和有效性DemaerschalkBM,Stroke.2016DemaerschalkBM,Stroke.2016推薦IntravenousalteplaseisrecommendedforpatientstakingantiplateletdrugmonotherapybeforestrokeonthebasisofevidencethatthebenefitofalteplaseoutweighsapossiblesmallincreasedriskofsICH(ClassI;LevelofEvidenceA).Intravenousalteplaseisrecommendedforpatientstakingantiplateletdrugcombinationtherapy(eg.aspirinandc