兒科學(xué)：結(jié)核病總論課件

1結(jié)核病總論1結(jié)核病總論2目的要求

⒈掌握小兒結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防⒉掌握小兒原發(fā)型肺結(jié)核的特點(diǎn)及診斷⒊熟悉小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)⒋熟悉結(jié)核感染的特點(diǎn)⒌了解結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理2目的要求3結(jié)核?。╰uberculosis）是指由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各臟器都可受累，肺結(jié)核最常見。多藥耐藥性菌株MDR-TB已成為結(jié)核病防治的嚴(yán)重問題。34March24WorldTBDay世界結(jié)核病日4March245㈠病因

結(jié)核菌屬于分支桿菌屬，具有抗酸性，為需氧菌，革蘭氏染色陽(yáng)性，抗酸染色，呈紅色。分裂繁殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需4~6周才出現(xiàn)菌落。

人型是人類結(jié)核病的主要病原體。（對(duì)人類致病的主要為人型和牛型）

5㈠病因66778

㈡流行病學(xué)⒈傳染源開放性肺結(jié)核是主要傳染源

⒉傳播途徑呼吸道為主要傳染途徑

⒊易感人群8㈡流行病學(xué)9anopenactiveTBpatientTransmission9anopenactiveTBpatientTran10生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是高發(fā)的原因，新生兒更易感。兒童發(fā)病與否取決于：⑴結(jié)核菌的毒力和數(shù)量⑵機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（麻疹、HIV等）⑶遺傳因素（LHA-BW35）1011㈢發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌無莢膜，對(duì)巨噬細(xì)胞的吞噬無抵抗能力，為典型的胞內(nèi)致病菌。機(jī)體在感染結(jié)核桿菌后，產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為T細(xì)胞介導(dǎo)，是同一細(xì)胞免疫的兩種不同表現(xiàn)。11㈢發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌無莢膜，對(duì)巨噬細(xì)胞的12⒈細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

巨噬細(xì)胞吞噬和消化結(jié)核桿菌，

特異性抗原傳遞給輔助T淋巴細(xì)胞（CD4+細(xì)胞）

分泌IL—12，誘導(dǎo)CD4+細(xì)胞向TH1細(xì)胞極化，分泌和釋放IFN—γ12⒈細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

13

上述細(xì)胞的免疫反應(yīng)，最終消滅結(jié)核桿菌，但亦可導(dǎo)致宿主細(xì)胞和組織破壞。當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核桿菌時(shí)，結(jié)核桿菌可通過巨噬細(xì)胞和淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)。1314⒉遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是宿主對(duì)結(jié)核桿菌及其產(chǎn)物的超常反應(yīng)，由T細(xì)胞介導(dǎo)。在大多數(shù)情況下，由于遲發(fā)反應(yīng)直接或間接的作用，可引起細(xì)胞壞死及干酪樣變，甚至空洞。14⒉遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)15㈣病理

滲出性病變?cè)錾圆∽儯航Y(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫壞死性特征：為干酪樣變15㈣病理滲出性病變16結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。16結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生17

㈤診斷⒈病史⑴卡介苗接種史⑵結(jié)核接觸史⑶結(jié)核中毒癥狀⑷急性傳染病史⑸有無結(jié)核過敏的表現(xiàn)17㈤診斷⒈病史18

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢查有無卡痕18卡介苗接種史DiagnosisCaseHis19

結(jié)核接觸史尤其是與活動(dòng)性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。Diagnosis

CaseHistory19結(jié)核接觸史DiagnosisCaseHisto20

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory20結(jié)核中毒癥狀DiagnosisCaseHi21急性傳染病史Diagnosis

measles/麻疹

chickenpox/水痘其他CaseHistory21急性傳染病史Diagnosismeasles/22⒉結(jié)核菌素試驗(yàn)

小兒感染結(jié)核后4~8周結(jié)核菌素即可呈陽(yáng)性反應(yīng)。

屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。22⒉結(jié)核菌素試驗(yàn)23⒉結(jié)核菌素方法PPD試驗(yàn)

左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射0.1ml含有5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物，使之成為直徑為6~10mm的皮丘，48~72小時(shí)后觀察反應(yīng)結(jié)果，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。

2324紅暈及硬腫縱橫兩者的平均直徑

<5mm陰性

≥5mm陽(yáng)性（+）

10mm-19mm中度陽(yáng)性（++）≥20mm強(qiáng)陽(yáng)性（+++）有水皰、破潰極強(qiáng)陽(yáng)性（++++）24紅暈及硬腫縱橫兩者的平均直徑

<5mm25陽(yáng)性反應(yīng)見于：

a

接種卡介苗4—8周后

b

年長(zhǎng)兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌

c

嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶

d

強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶

e

由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者，反應(yīng)強(qiáng)度由原來＜10mm增大到＞10mm，且增幅超過6mm時(shí)，提示新近有感染。25陽(yáng)性反應(yīng)見于：26接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別

卡介苗接種后自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2~3天消失較長(zhǎng)，可達(dá)7~10天以上陽(yáng)性反應(yīng)的變化明顯的逐年減弱傾向，于3~5年內(nèi)消失短期內(nèi)反應(yīng)無減弱持續(xù)若干年，甚至終身26接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別卡介苗接種后27陰性反應(yīng)見于：

a未感染過結(jié)核

b結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前（初次感染后4～8周內(nèi)）

27陰性反應(yīng)見于：28假陰性反應(yīng)見于：

a嚴(yán)重結(jié)核病

b急性傳染病

c身體極度微弱

d應(yīng)用免疫抑制劑

e免疫缺陷病

f技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效28假陰性反應(yīng)見于：

29⒊實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴結(jié)核桿菌檢查（痰液、腦脊液）⑵免疫學(xué)檢測(cè):ELISAIgGIgM

⑶分子生物學(xué)技術(shù):PCR

⑷血沉：多增快，反映結(jié)核病活動(dòng)29⒊實(shí)驗(yàn)室檢查

30⒋結(jié)核病的影像學(xué)診斷⑴X線檢查⑵計(jì)算機(jī)斷層掃描：很有意義⑶磁共振影像30⒋結(jié)核病的影像學(xué)診斷31

原發(fā)綜合征雙極影31原發(fā)綜合征32

肺門及右下肺野內(nèi)側(cè)的結(jié)核浸潤(rùn)病灶及空洞（箭頭）。肺結(jié)核空洞32肺門及右下肺野內(nèi)側(cè)的結(jié)核浸潤(rùn)病灶及33兩肺從上到下，從內(nèi)到外可見粟粒狀致密影，診斷為急性粟粒型肺結(jié)核。33兩肺從上到下，從內(nèi)到外可見粟粒狀致密影，34兩肺可見多發(fā)大小不等小圓形結(jié)節(jié)灶粟粒性肺結(jié)核34兩肺可見多發(fā)大小不等小圓形結(jié)節(jié)灶粟粒性肺結(jié)核35

⒌其它輔助檢查

⑴纖維支氣管鏡檢查⑵周圍淋巴結(jié)穿剌液涂片檢查⑶肺穿剌活檢或胸腔鏡取肺活檢35⒌其它輔助檢查

36結(jié)核病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上，或喘息等2、胸部X線檢查：有各型肺結(jié)核的征象3、活動(dòng)性結(jié)核病接觸史4、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性5、痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性6、抗結(jié)核治療有效36結(jié)核病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上377、除外肺部其他疾?。喝绺鞣N病因的肺炎、肺腫瘤、肺氣腫、間質(zhì)性肺疾病等8、肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征具有第1和2項(xiàng)，以及第3、4、6、7的任何2項(xiàng)，屬于臨床診斷病例，具有第1和第2項(xiàng)，以及第5或8項(xiàng)者，屬于確診病例。377、除外肺部其他疾病：如各種病因的肺炎、肺腫瘤、肺氣腫、38

㈥小兒結(jié)核病的特點(diǎn)

重癥感染對(duì)結(jié)核菌高度敏感淋巴系統(tǒng)廣泛受累有全身播散傾向病灶部位特殊排菌率低臨床癥狀體征少以鈣化告終38㈥小兒結(jié)核病的特點(diǎn)39⒈重癥感染活動(dòng)性肺結(jié)核的母親：痰菌陽(yáng)性↓↓咳嗽或打噴嚏哭鬧的嬰兒，吸入大量的結(jié)核菌↓致敏的Ｔ淋巴細(xì)胞較少↓無特異的免疫力重癥感染，發(fā)病急進(jìn)展快預(yù)后差

39⒈重癥感染活動(dòng)性肺結(jié)核的母親：痰菌陽(yáng)性40⒉對(duì)結(jié)核菌高度敏感

肺內(nèi)原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)肺外表現(xiàn)：ＰＰＤ，結(jié)核過敏表現(xiàn)40⒉對(duì)結(jié)核菌高度敏感肺內(nèi)原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)41⒊淋巴系統(tǒng)廣泛受累

原發(fā)病灶→→全身淋巴結(jié)腫大41⒊淋巴系統(tǒng)廣泛受累42⒋全身播散傾向機(jī)體的特異性防御機(jī)制尚未形成結(jié)核感染５－６周后易發(fā)生播散↓↓粟粒性結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎42⒋全身播散傾向機(jī)體的特異性防御機(jī)制尚未形成43⒌病灶部位特殊

肺上葉下部下葉上部胸膜通氣較好的部位中葉外側(cè)右側(cè)多見→肺膨脹較好的部位43⒌病灶部位特殊44⒍排菌率低

44⒍排菌率低45⒎臨床癥狀體征少

45⒎臨床癥狀體征少46⒏以鈣化告終惡化→→干酪化愈合→→鈣化46⒏以鈣化告終47㈦治療

47㈦治療

48⒈一般治療

注意營(yíng)養(yǎng)注意休息居住環(huán)境應(yīng)陽(yáng)光充足，空氣流通。避免接觸麻疹、百日咳等傳染病。定期復(fù)查。

48⒈一般治療

49⒉抗結(jié)核藥物

⑴治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。⑵治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程、分段49⒉抗結(jié)核藥物

50⑶

常用的抗結(jié)核藥可分為兩類①殺菌藥物：

a全殺菌藥：如異煙肼（isoniazidINH）全日量清晨空腹頓服。利福平（rifampinRFP）宜與INH配合使用，睡前或清晨空腹頓服。5051

b半殺菌藥：鏈霉素（streptomycinSM）吡嗪酰胺（pyrazinamidePZA）5152

②抑菌藥物：乙胺丁醇（ethambutolEMB）5253小兒抗結(jié)核藥藥物劑量(kg/d)給藥途徑主要副作用INH或H10mg(≤300mg/d)口服、靜注肌注肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏、皮疹、發(fā)熱RFP或R10mg(≤450mg/d)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀SM或S20~30mg(≤0.75g/d)肌注Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱PZA或Z20~30mg

(≤0.75g/d)口服肝毒性、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、過敏、發(fā)熱EMB或E10~15mg口服皮疹、視神經(jīng)炎卡那霉素15~20mg肌注蛹毒性、Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)損害5354

⑷化療方案

標(biāo)準(zhǔn)方案一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9～12個(gè)月。5455階段療法

用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段

聯(lián)用3～4種殺菌藥物，是關(guān)鍵階段，需要3～4

個(gè)月。短程療法時(shí)為2個(gè)月。

鞏固治療階段聯(lián)用2種藥物，可長(zhǎng)達(dá)12～18個(gè)月，短程療法時(shí)為4個(gè)月。55