醫(yī)學肝門部膽管癌診斷治療指南解讀專題培訓課課件

肝門部膽管癌診斷治療指南解讀肝門部膽管癌診斷治療指南解讀討論內容背景臨床分型和分期病理類型與生物學特性影像診斷侵襲范圍的評估可切除性判定術前減黃門靜脈栓塞

治愈性手術方式選擇及技術標準

BDR,大范圍肝切除，保留肝實質手術，聯(lián)合尾葉切除及血管切除重建，膽腸重建肝臟移植治療HC姑息治療放療及化療診治流程圖13項內容，18項推薦意見討論內容背景治愈性手術方式選擇及技術標準13項內容，18項推

肝門部膽管癌

（HilarCholangiocarcinoma，HC）

起源肝總管、左右肝管及其匯合部高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤

肝門部膽管癌

（HilarCholangiocar發(fā)病率尸檢資料顯示膽管癌的發(fā)病率約為0.01%～0.2%美國膽管癌的年發(fā)病率約為十萬分之一～二肝門部膽管癌占其中的40%～60%發(fā)病率尸檢資料顯示膽管癌的發(fā)病率約為0.01%～0.2%背景HC被認為是肝膽外科領域最具挑戰(zhàn)性的難題之一，術后近、遠期療效均有待進一步提高國內缺乏符合國情的臨床實踐指南，致使目前在HC診斷治療等方面存在不規(guī)范的現(xiàn)狀為規(guī)范HC的診治并與國際診治理念接軌，中華外科學分會膽道外科學組制定了本指南，旨在為HC患者提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略

背景HC被認為是肝膽外科領域最具挑戰(zhàn)性的難題之一，術后近背景目前國內外缺乏針對HC的診斷治療指南背景目前國內外缺乏針對HC的診斷治療指南背景本指南中所涉及的部分診斷和治療策略有循證醫(yī)學證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)的質量，其等級由高到低分為6級循證醫(yī)學證據(jù)等級I級

系統(tǒng)綜述/meta分析II級

一個或多個隨機對照試驗III級

前瞻性非隨機對照試驗IV級

回顧性流行病學（隊列研究和病例對照研究結果）V級

描述性研究結果（病例報道和病例系列研究）VI級

基于病例資料的專家個人意見和討論意見背景本指南中所涉及的部分診斷和治療策略有循證醫(yī)學證據(jù)支持背景本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為5級診斷和治療策略的推薦等級

A級

強烈推薦，高級別證據(jù)支持B級

推薦，中等級別證據(jù)支持C1級

考慮，低級別證據(jù)支持，可能有作用

C2級

不明確推薦，低級別證據(jù)反對D級

不推薦，高級別證據(jù)反對背景本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為5級一、臨床分型和分期Bismuth-Corlette分型MSKCC

T分期系統(tǒng)美國抗癌協(xié)會AJCC分期系統(tǒng)一、臨床分型和分期Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette

分型根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位及膽管受累范圍為依據(jù)，為臨床手術方式的選擇提供重要參考該分型沒有涉及對肝門部膽管癌切除和預后有影響的最為關鍵的血管浸潤、淋巴結轉移和肝臟萎縮等因素，對腫瘤可切除性的判斷不準確，不能作為一個全面的分期標準Bismuth-Corlette分型根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位分期標準T1腫瘤侵犯膽管匯合部±單側2級膽管根部T2腫瘤侵犯膽管匯合部±單側2級膽管根部同時腫瘤侵犯同側門靜脈±同側肝葉萎縮T3腫瘤侵犯膽管匯合部±雙側2級膽管根部或者腫瘤侵犯單側2級膽管根部與對側門靜脈或者腫瘤侵犯單側2級膽管伴對側肝葉萎縮或者腫瘤侵犯門靜脈主干或雙側門靜脈分支MSKCC改良T分期系統(tǒng)分期標準T1腫瘤侵犯膽管匯合部±單側2級膽管根部T2腫瘤侵MSKCC改良T分期系統(tǒng)該分期是根據(jù)腫瘤沿膽管生長范圍、門靜脈侵犯和是否合并肝葉萎縮三個因素將肝門部膽管癌分為T1、T2和T3期T分期無論在判斷可切除性或是預測生存率方面均較Bismuth-Corlette分型更具有優(yōu)越性然而局部肝動脈侵犯情況、淋巴結轉移、局部浸潤深度和遠處轉移并沒有在分期中體現(xiàn)MSKCC改良T分期系統(tǒng)該分期是根據(jù)腫瘤沿膽管生長范圍、門分期TNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1N1M0T2N1M0T3N1M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1AJCC

TNM分期系統(tǒng)（2008版）分期TNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0MAJCC

TNM分期系統(tǒng)（2008版）主要基于病理指標的一種病理分期系統(tǒng)對隨訪和預測患者預后有很大幫助，但術前幾乎得不到分期所需的相關資料AJCCTNM分期系統(tǒng)（2008版）主要基于病理指標的一種國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)（Hepatology，2011，53（4）：1363－71）膽管病變部位門靜脈、肝動脈受累情況腫瘤大小、形態(tài)預留肝臟體積并存肝臟基礎疾病淋巴結遠處轉移對HC的可切除性、手術方式選擇及預后進行較為全面準確的評估和判斷國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)（Hepatology，2011，53醫(yī)學肝門部膽管癌診斷治療指南解讀專題培訓課課件醫(yī)學肝門部膽管癌診斷治療指南解讀專題培訓課課件推薦1（C1)目前常用的三種分型方法雖可從不同角度對HC可切除性及預后進行初步評估，但均不能作為一個全面的分期標準，尚需結合動脈受累、肝外膽管受侵范圍、區(qū)域淋巴結轉移等病理因素做出全面的個體化評估推薦采用國際膽管癌協(xié)會制定的新的分期系統(tǒng)對HC病情、可切除性、手術方式選擇及預后進行較為全面準確的評估和判斷推薦1（C1)目前常用的三種分型方法雖可從不同二、病理類型與生物學特性組織病理類型：90%以上的為腺癌，其他少見類型有透明細胞癌，印戒細胞癌，鱗癌，腺鱗癌和未分化癌等大體特征類型：硬化型（sclerosing）:70%

結節(jié)型（nodular）:20%乳頭型（papillary）:10%

二、病理類型與生物學特性組織病理類型：90%以上的為腺癌，二、病理類型與生物學特性沿膽管樹軸向浸潤16.8mm(肝臟側);6.5mm（胰腺側）突破膽管樹向側方浸潤相應的門靜脈、肝動脈、肝臟受累

區(qū)域性淋巴、神經(jīng)叢轉移手術切除患者的轉移率：30-50%二、病理類型與生物學特性沿膽管樹軸向浸潤沿著膽管上皮浸潤尾狀葉直接浸潤尾狀葉肝實質沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤二、病理類型與生物學特性腫瘤易于累及尾狀葉沿著膽管上皮浸潤尾狀葉二、病理類型與生物學特性腫瘤易于累及尾二、病理類型與生物學特性

HC的病理組織分化程度與其侵襲力和預后密切相關分化程度越低，淋巴結和肝臟轉移率越高，預后越差聯(lián)合肝切除、高分化、淋巴結陰性是長期生存的獨立預后因素二、病理類型與生物學特性HC的病理組織分化程度與其侵襲力推薦2（C1)鑒于HC具有多極化浸潤的生物特性，為提高遠期生存率，建議聯(lián)合肝葉及尾狀葉切除以保證足夠膽管切緣，并常規(guī)實施區(qū)域淋巴結和神經(jīng)叢廓清。根據(jù)術后病理類型及相應細胞生物學特性，評估預后并選擇適當?shù)男g后輔助治療推薦2（C1)鑒于HC具有多極化浸潤的生物特性三、影像診斷影像學診斷依據(jù)兩個基本證據(jù)：即膽管梗阻證據(jù)和腫瘤占位證據(jù)臨床上常用的影像學診斷方法依次為：B超、CT、MRI(MPCP)、PTC、ERCP和PET-CT三、影像診斷影像學診斷依據(jù)兩個基本證據(jù)：即膽管梗阻證據(jù)和腫瘤三、影像診斷超聲檢查：簡便易行、無創(chuàng)，更多應用于臨床篩查多排CT（MDCT）：影像學細節(jié)和肝臟體積測量是術前評估的關鍵手段和重要環(huán)節(jié)MRI（MPCP）：可作為HC分型和術前可切除性判斷的主要依據(jù)，但其清晰度通常不如直接膽道造影膽道造影（PTC、ERCP）：精確評估浸潤范圍，有創(chuàng)，不推薦作為常規(guī)檢查手段PET-CT：精確定位病灶、侵襲范圍及轉移灶，普及率低，對分期評估和可切除性判斷的價值沒有優(yōu)勢三、影像診斷超聲檢查：簡便易行、無創(chuàng)，更多應用于臨床篩查推薦3（C1）上述五種影像學檢查手段各有特點，優(yōu)勢互補，應綜合檢查，全面評估；建議術前常規(guī)行超聲、MDCT及MRI（MRCP）三種重要的影像檢查，PTC、ERCP和PET-CT不推薦作為HC診斷的常規(guī)檢查方法，可作為其他手段的補充推薦3（C1）上述五種影像學檢查手段各有特點，優(yōu)勢四、侵襲范圍的評估水平方向的侵襲范圍垂直方向的癌進展度區(qū)域性轉移及遠隔轉移3D評估四、侵襲范圍的評估水平方向的侵襲范圍決定手術方式的首要問題常用MRCP

直接膽道造影更為精確選擇性使用內鏡檢查和活檢膽管樹軸向擴展范圍的判斷決定手術方式的首要問題膽管樹軸向擴展范圍的判斷側方擴展范圍的判斷利用MDCT和超聲較容易對門靜脈、肝組織的受累情況進行判斷肝動脈的受累主要依賴MDCT及三維重建側方擴展范圍的判斷利用MDCT和超聲較容易對門靜脈、肝組織的主要利用MDCT或MRI明顯的肝內轉移灶及腫大的淋巴結易于判斷腹腔種植、神經(jīng)叢受累較難診斷，部分病例依賴術中探查和活檢可選擇性行PET－CT檢查作為參考轉移的評估主要利用MDCT或MRI轉移的評估計算機三維可視化重建技術處理MDCT掃描的影像學數(shù)據(jù)結合2D圖像進一步精確分析、綜合判斷，進一步驗證手術決策的正確性進行仿真模擬手術，規(guī)劃切線及肝實質離斷平面，降低手術風險，確保腫瘤切緣陰性3D評估計算機三維可視化重建技術處理MDCT掃描的影像學數(shù)據(jù)3D評估推薦4（C1)腫瘤侵襲范圍的評估應采用MRCP或直接膽道造影進行水平方向的腫瘤進展度評估，并采用MDCT及超聲檢查進行垂直方向的進展度以及轉移的評估；有條件的單位可聯(lián)合3D評估精確判斷HC的侵襲范圍，為手術方式選擇提供依據(jù)推薦4（C1)腫瘤侵襲范圍的評估應采用MRCP或直五、可切除性判定腫瘤與膽管分離極限點的關系預留肝臟的血供情況預留肝臟儲備功能評估手術團隊及所在醫(yī)療機構的支持條件五、可切除性判定腫瘤與膽管分離極限點的關系膽管分離極限點肝切除術中膽管能從并行的門靜脈及肝動脈中剝離出來的極限部位,如預切除平面位于膽管極限點近端，則認定為不能切除通常由肝切除術的術式?jīng)Q定：右側肝切除時，左側膽管分離的極限點位于門脈矢狀部（Ｕ點）后方左緣的Ｂ２、Ｂ３；左側肝切除時，膽管分離的極限點在門脈右前支、右后支分叉部（Ｐ點）附近PU膽管分離極限點肝切除術中膽管能從并行的門靜脈及肝動脈中剝離出預留肝臟的血供通過術前影像學手段評估肝動脈、門靜脈的受累范圍和程度，以決定是否可以進行相應血管的切除重建HC可手術切除的前提之一是能夠重建預留肝段的肝動脈和門靜脈血供預留肝臟的血供通過術前影像學手段評估肝動脈、門靜脈的受累范圍名大標準（FLR/TV）×ICG-K＞0.05預留肝臟儲備功能評估名大標準（FLR/TV）×ICG-K＞0.05預留肝臟儲備功預留肝臟的體積和功能東大標準預留肝臟的體積和功能東大標準NormalF/S>20%<10%10%~20%21%~30%31%~40%>40%LimitedRexEnucleationF/S≥60%F/S≥80%F/S≥40%ChildAChildBCirrhosisChildCICGR15ContraindicationF:FutureLiverRemnant

S:StandardLiverVolume

肝切除安全限量的個體化評估中國專家共識NormalF/S>20%立體、區(qū)域、定量肝功能評價計算功能性肝體積不受膽紅素水平影響ECT與CT的同機融合技術確保肝臟各區(qū)域邊界的精確劃分動態(tài)SPECTTc-GSA顯像技術立體、區(qū)域、定量肝功能評價動態(tài)SPECTTc-GSA顯像技推薦5（C1)

HC的可切除性應從腫瘤與膽管分離極限點的關系、預留肝臟的血供情況、預留肝臟的儲備功能和手術團隊及所在醫(yī)療機構的支持條件四個方面全面評估、判斷推薦5（C1)HC的可切除性應從腫瘤與膽管分離極限六、術前減黃提高預留肝臟的儲備功能減黃或緩解膽管炎術前評價膽管的受累程度糾正嚴重的營養(yǎng)不良改善肝腎功能不全

推遲手術時機膽道和腹腔感染膽管周圍纖維化竇道的種植

贊同反對六、術前減黃提高預留肝臟的儲備功能推遲手術時機贊同反對推薦6對伴發(fā)膽管炎、膽紅素﹥5mg/dl、需要大范圍肝切除（切除肝葉﹥60%）以及門靜脈栓塞的HC患者，需實施術前膽道引流；各單位根據(jù)自身的技術和設備條件選擇較為安全的膽道引流方法（B），一般單側引流預留肝葉(C1)；建議對外引流者行膽汁回輸（C1），常規(guī)行膽汁細菌培養(yǎng)以指導圍手術期抗生素的應用(B)推薦6對伴發(fā)膽管炎、膽紅素﹥5mg/dl、需要大范七、門靜脈栓塞(preoperativeportalveinembolization,PVE)由東京大學Makuuchi教授創(chuàng)立目的在于提高預留肝臟的儲備功能七、門靜脈栓塞(preoperativeportalve七、術前門靜脈支栓塞利用SPECT/CT融合技術評估栓塞前后的肝葉功能左肝體積↑:13.9%;左肝功能體積↑:21.4%七、術前門靜脈支栓塞利用SPECT/CT融合技術評估栓塞前后七、術前門靜脈支栓塞一種提高切除率，減少術后肝功能衰竭的有效措施

文獻報告預留肝臟體積增加8%-16%可能出現(xiàn)并發(fā)癥

異位栓塞、出血、氣胸、門靜脈血栓、門靜脈高壓癥及短暫性肝功能不全等七、術前門靜脈支栓塞一種提高切除率，減少術后肝功能衰竭的有效推薦7（C1)

FLRV/SLV＜40%，尤其是伴有黃疸者，需行術前PVE，之前應PTBD以利于預留肝再生推薦7（C1)FLRV/SLV＜40%，尤其是伴有

八、治愈性切除手術方式選擇及技術標準手術切除是目前患者獲得長期生存的唯一治療方法，即使存在淋巴結轉移、門靜脈侵犯等預后不良因素，只要能切除，也應該盡量爭取手術切除八、治愈性切除手術方式選擇及技術標準手術切除是目當前肝門部膽管癌的標準手術方式肝葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結/神經(jīng)叢廓清＋

肝管-空腸Roux-en-Y吻合當前肝門部膽管癌的標準手術方式肝葉切除單純肝外膽管切除（BDR）據(jù)報道，對選擇性病例行BDR，5年生存率可達28.0%推薦8：BDR僅適用于少數(shù)BismuthI型、高分化、乳頭狀癌，無明確淋巴結轉移及神經(jīng)叢侵犯、局限于膽管壁的Tis/T1期腫瘤，或高風險患者單純肝外膽管切除（BDR）大范圍肝切除HC實際病變常超過肉眼所見，聯(lián)合肝葉切除能提高R0切除率，減少腫瘤復發(fā)，顯著改善預后術式包括：半肝及擴大半肝切除（聯(lián)合尾狀葉切除）、左三葉、右三葉切除（聯(lián)合全尾狀葉切除）擴大根治手術范圍還包括：肝胰十二指腸切除、肝移植加胰十二指腸切除，聯(lián)合門靜脈切除重建等大范圍肝切除HC實際病變常超過肉眼所見，聯(lián)合肝葉切除能提高R大范圍肝切除手術方式部分BismuthI型患者并存右肝動脈浸潤,如無法切除重建，也需行右半肝切除位于肝管分叉部的BismuthⅡ型患者需聯(lián)合肝臟IVb段切除或左、右半肝切除＋尾狀葉切除BismuthⅢa型患者需聯(lián)合右半肝切除或擴大右半肝切除＋全尾狀葉切除，Ⅲb型需聯(lián)合左半肝切除或擴大左半肝切除＋全尾狀葉切除聯(lián)合右三葉、左三葉切除適用于BismuthIV型肝門部膽管癌大范圍肝切除手術方式部分BismuthI型患者并存右肝動脈推薦9（C1)為獲得更為充分的膽管切緣，提高R0切除率，建議在以下情況聯(lián)合大范圍肝切除：（1）單側腫瘤侵犯超過P點或U點（2）單側不能切除重建的血管侵犯（3）單側肝葉萎縮或肝內轉移的BismuthⅢ、Ⅳ型HC推薦9（C1)為獲得更為充分的膽管切緣，提高R0切大范圍肝切除的弊端無辜犧牲多量功能性肝實質常需術前預處理以增強預留肝臟功能膽道引流等術前處理伴有并發(fā)癥預處理等待期腫瘤進展大范圍肝切除的弊端無辜犧牲多量功能性肝實質保留功能性肝實質的手術最大限度保留功能性肝實質，無需膽道引流等預處理，降低手術侵襲性和風險，同樣可獲取充分的組織切緣術式包括：S1+肝外膽管切除、S1+S4b+肝外膽管切除、S1+S5+S4b+肝外膽管切除等，以及董家鴻教授提出的以圍肝門切除為本的HC根治術保留功能性肝實質的手術最大限度保留功能性肝實質，無需膽道引流保留功能性肝實質的手術保留功能性肝實質的手術以圍肝門切除為本的HC根治術

單獨圍肝門切除：腫瘤侵襲范圍介于P點和U點以內，受累血管可切除重建，肝葉無萎縮，肝內無轉移的BismuthⅠ、Ⅱ型HC圍肝門切除+受累肝葉切除：單側腫瘤侵犯超過P點或U點，單側不能切除重建的血管侵犯以及單側肝葉萎縮或肝內轉移的BismuthⅢ、Ⅳ型HC以圍肝門切除為本的HC根治術

單獨圍肝門切除：腫瘤侵襲范圍圍肝門切除圍肝門切除推薦10（C1)

由于目前HC根治的主流術式為聯(lián)合大范圍肝切除，保留功能性肝實質的手術可在一些選擇性病例實施，但其療效還有待于觀察推薦10（C1)由于目前HC根治的主流術式尾狀葉切除累及左右肝管匯合處的腫瘤(Bismush－CorleteⅡ、Ⅲ、IV型)侵犯尾狀葉的機會高達48％～96％文獻報道聯(lián)合尾葉切除可肝門部膽管癌的R0切除率及延長術后生存時間（5年生存率40.3%～46％）推薦11：由于目前尚無有效方法判定尾葉膽管是否受累，故除部分Bismuth—CorletteI型、乳頭型腫瘤無需切除尾葉外，其余絕大多數(shù)HC患者均需實施尾葉切除（C1）尾狀葉切除累及左右肝管匯合處的腫瘤(Bismush－Corl血管切除重建血管侵犯是肝門部膽管癌的重要臨床特征之一，在解剖關系上，肝門部膽管與肝動脈、門靜脈間距平均不足2mm，腫瘤可單獨或同時累及肝動脈、門靜脈左、右支及分叉部，右肝動脈由于常走行于肝總管后方而更易受累。因此，聯(lián)合血管切除是實現(xiàn)R0切除的重要保證血管切除重建血管侵犯是肝門部膽管癌的重要臨床特征之門脈的切除重建死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Myazakietal(2007)7%41%門脈切除重建已逐漸普及門脈的切除重建死亡率五年生存率Nimuraetal風險較大較少進行須確保所有的斷端均為陰性肝動脈的切除重建肝動脈切除重建的價值尚未確立最新的研究結果令人鼓舞名大的5年生存率可達28%風險較大肝動脈的切除重建肝動脈切除重建的價值尚未確立最新的研血管切除重建推薦12：因聯(lián)合門靜脈切除能顯著改善HC的預后，故對存在明確門靜脈侵犯的進展期HC患者推薦實施受累段門靜脈切除重建（C1）推薦13：當肝動脈成為HC根治術中實現(xiàn)R0切除的唯一障礙時，推薦聯(lián)合肝動脈切除重建（C1）血管切除重建推薦12：淋巴、神經(jīng)廓清HC淋巴結轉移發(fā)生率為30%~60%主要轉移途徑：膽總管旁淋巴結門靜脈旁、肝總動脈旁和胰頭周圍淋巴結腹主動脈旁淋巴結神經(jīng)浸潤發(fā)生率為28%～100%，腫瘤細胞也可在神經(jīng)纖維內部以“跳躍”方式生長并發(fā)生遠處轉移恒定的神經(jīng)叢：（1）肝動脈外叢；（2）肝動脈內叢（與膽管之間的間隙內）；（3）門靜脈下叢淋巴、神經(jīng)廓清HC淋巴結轉移發(fā)生率為30%~60%淋巴、神經(jīng)廓清推薦14：

常規(guī)清掃應從肝總動脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶內的淋巴結、神經(jīng)和纖維脂肪組織，實現(xiàn)肝門部的“立交橋式”顯露，一并清掃胰頭后和腹腔干右側的淋巴結及神經(jīng)