不同路徑治療肝結(jié)石的臨床療效比較

不同路徑治療肝結(jié)石的臨床療效比較

肝內(nèi)結(jié)石也稱為肝內(nèi)膽石，是指肝臟管的分支以上的原始膽石，大部分是以膽紅素鈣為主要成分的彩色多普勒石橋。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石屬原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分,但有其特殊性,若與肝外膽管結(jié)石并存,則常與肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)相似。由于肝膽管其分支及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,結(jié)石的位置、數(shù)量、大小不定,診斷和治療遠(yuǎn)比單純肝外膽管結(jié)石困難,至今仍然是肝膽系統(tǒng)難以處理、療效不夠滿意的疾病。在臨床中,手術(shù)治療是常見的一種治療手段,目前較為公認(rèn)的治療方式為肝切除術(shù),同時輔以各種形式的膽管整形和膽腸吻合術(shù)。然而,肝臟及其內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)本身就存在較多變異,結(jié)石患者的肝臟常常出現(xiàn)變形、轉(zhuǎn)位,合并肝內(nèi)血管與膽管變異幾率較高。隨著科技的發(fā)展,特別是經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)(percutaneoustranshepaticcholangioscopy,PTCS)被引入相關(guān)領(lǐng)域后,在治療肝膽管結(jié)石方面顯示其優(yōu)越性,并結(jié)合具體治療情況,進(jìn)行了一定程度的改良,目前在臨床中,較為常見的治療路徑有一步造瘺取石法和二步造瘺取石法。為了探討兩種不同路徑的臨床治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生率,以便于結(jié)合患者的具體病情選擇最佳治療方式,選取我院于2007年3月至2012年7月間對經(jīng)皮肝膽道鏡碎石術(shù)(percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotripsy,PTCSL)兩種不同路徑治療肝膽管結(jié)石的臨床效果進(jìn)行對比研究,已取得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1兩組年齡的表現(xiàn)選取2007年7月至2012年3月間我科收治的肝膽管結(jié)石患者81例作為研究對象,根據(jù)患者病情并結(jié)合患者的選擇,隨機(jī)分成對照組和觀察組。對照組42例,其中男15例,女27例,年齡21~84歲,平均(52.52±3.21)歲,左肝膽管結(jié)石15例,右肝膽管結(jié)石10例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石17例,有19例合并膽總管結(jié)石,33例有膽道手術(shù)史;觀察組39例,其中男13例,女26例,年齡23~82歲,平均(51.34±4.01)歲,左肝膽管結(jié)石13例,右肝膽管結(jié)石9例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石17例,有15例合并膽總管結(jié)石29例,有膽道手術(shù)史。所有患者結(jié)石遠(yuǎn)端肝膽管都擴(kuò)張達(dá)4~19mm,且所有患者均無一例明顯肝臟萎縮,兩組患者在年齡、性別、手術(shù)史以及肝膽管結(jié)石位置等一般性資料方面比較差異均無顯著性(P<0.05),具有可比性。1.2方法對于所有肝膽結(jié)石患者,我院均采取PTCSL進(jìn)行治療,不同的是,觀察組患者采取一步造瘺取石法,而對照組采取二步造瘺取石法。1.2.1肝需要輔助擴(kuò)張首先,術(shù)前對患者進(jìn)行CT檢查,呈現(xiàn)肝膽管結(jié)石的詳細(xì)信息,以此確定結(jié)石的具體分布以及嚴(yán)重程度,選擇精確的穿刺入路;其次,彩超對患者肝內(nèi)血管進(jìn)行定位,以便穿刺時避開血管,并確定穿刺針在肝膽管的位置?；颊哌M(jìn)行全身麻醉,在經(jīng)皮肝穿刺成功后,置入導(dǎo)絲,直接由8F開始逐漸擴(kuò)張瘺道,直至16F或18F,在擴(kuò)張過程中應(yīng)時刻注意瘺道出血情況,必要時可以留置相應(yīng)引流管,壓迫瘺道,以此止血。最后,將相匹配的16F或18F鞘管套到擴(kuò)張器上,一起送達(dá)目標(biāo)膽管,拔出擴(kuò)張器,留下鞘管,使用膽道鏡碎石、取石。狹窄膽管擴(kuò)張成功后,留置支撐引流管6~8個月,復(fù)查肝膽管無明顯狹窄后拔出引流管。1.2.2in戰(zhàn)略穿刺外引,ptbd穿刺管管術(shù)引流,使用不穩(wěn)定單次注射首先對患者進(jìn)行經(jīng)皮肝膽道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)穿刺置管術(shù)引流,1周后對患者進(jìn)行全身麻醉,使用擴(kuò)張器對患者進(jìn)行逐步擴(kuò)張至16F,拔出擴(kuò)張器留置鞘管直達(dá)肝內(nèi)膽管,另一端留在體外,插入硬質(zhì)膽道鏡直達(dá)目標(biāo)膽管,找到結(jié)石,較小的結(jié)石以取石鉗鉗夾或網(wǎng)籃套取,較大的經(jīng)碎石后,由壓力水流經(jīng)鞘管沖出,根據(jù)患者病情恢復(fù)情況,決定拔管時間。1.3出血量及血液密度比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)中失血量:采用稱重法,對所有患者傷口處術(shù)后放置統(tǒng)一護(hù)墊,出血量=(護(hù)墊重量-干凈護(hù)墊重量)/血液密度,在此次研究中,血液密度以1.05計算,結(jié)果以x±s表示;術(shù)后住院時間、肝膽管結(jié)石取凈率、殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率、膽管炎復(fù)發(fā)率、膽管炎、膽汁引流管脫落、膽道出血發(fā)生例數(shù)。1.4并發(fā)癥的發(fā)生率采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中并發(fā)癥的發(fā)生率以及結(jié)石取凈率以百分比表示,計數(shù)資料采用卡方檢驗,而兩組患者的術(shù)后出血量以及住院時間以ue0af±s的形式表示,計數(shù)資料采用t檢驗。2結(jié)果2.1兩組均采用石蠟法進(jìn)行臨床保存治療周期結(jié)束后,對兩組患者進(jìn)行臨床檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者的結(jié)石取凈率較對照組稍高,但差異無顯著性,見表1。2.2對比兩組患者的進(jìn)出時間研究表明,兩組治療路徑下的患者平均出院時間差異無顯著性,但觀察組患者的出血量明顯低于對照組,差異具有顯著性(P<0.05)。見表2。2.3兩組患者膽管炎、新生兒、新生兒治療周期結(jié)束后,對兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組和對照組在膽管炎、膽汁引流管脫落、膽道出血的發(fā)生情況方面比較,差異無顯著性,見表3。3不同路徑下ptcs的臨床治療效果肝內(nèi)膽管結(jié)石,是肝膽外科一種較為常見的疾病,病因復(fù)雜,可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)、左右肝管匯合部及其肝內(nèi)各級膽管內(nèi)的結(jié)石,也可局限發(fā)生在某肝葉或肝段膽管內(nèi),一般來說左葉多于右葉,肝內(nèi)結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石,肝膽管結(jié)石常造成膽道梗阻及感染、肝內(nèi)膽管狹窄,可引起膽道出血、肝膿腫、膽源性胰腺炎、敗血癥等并發(fā)癥,還可引起膽汁性肝硬化、門脈高壓、膽管癌等疾病。其作為一種病因復(fù)雜且與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病,在臨床中根據(jù)患者的結(jié)石嚴(yán)重程度以及位置,其治療方式也是較為多樣的,但在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中,患者極易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥,手術(shù)治療的難度一般較大,操作較為復(fù)雜,無論對于患者還是醫(yī)生都是難以接受的。1985年國內(nèi)由張寶善教授率先將PTCS推廣至肝膽管結(jié)石的臨床治療中,與傳統(tǒng)手術(shù)切除相比,顯示出一定的優(yōu)越性。隨著時間的發(fā)展,越來越多不同路徑的手術(shù)治療方式逐漸被應(yīng)用于臨床治療中。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,手術(shù)方式是多樣的,總體總結(jié)為一步、二步兩個主要類型。實際上在臨床中,此兩類手術(shù)方法常是聯(lián)合應(yīng)用的。肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則是“解除梗阻,去除病灶,通暢引流”。結(jié)石機(jī)械性梗阻、膽道感染、肝實質(zhì)的相應(yīng)改變是肝內(nèi)膽管結(jié)石病發(fā)展過程的基本模式。肝部分切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石比較滿意達(dá)到解除梗阻、去除病灶、取凈結(jié)石的一種手術(shù)方式,但不能完全防止結(jié)石的再生,因此,如何根據(jù)患者的病情進(jìn)行手術(shù)路徑選擇,從而選擇最優(yōu)手術(shù)方式就顯得尤為重要。本研究嘗試應(yīng)用兩種不同路徑下的PTCS對肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療,由實驗結(jié)果看,如表1、表2以及表3所示,觀察組采用一步造瘺取石法,而對照組則采取二步造瘺取石法,當(dāng)治療周期結(jié)束后,一步造瘺取石法的一次結(jié)石取凈率為84.62%,患者平均住院時間為(18.94±6.32)d;對照組采用二步造瘺取石法的一次結(jié)石取凈率為80.95%,患者平均住院時間為(22.12±5.93)d。從實驗數(shù)據(jù)看,一步造瘺取石法的臨床效果稍好,從統(tǒng)計學(xué)角度看,兩種方式的臨床治療效果差異無顯著性,唯一的差別在于出血量,二步造瘺取石法的出血量為(55.10±20.32)mL,一步造瘺取石法的出血量為(37.84±18.21)mL,由這幾組數(shù)據(jù)對比看,二步造瘺取石法的臨床效果雖然較一步造瘺取石法稍差,但是治愈率較高,安全性也較好,說明兩種治療方式臨床效果無較大差異,但是治療過程中,采用一步造瘺取石法患者出血量較少,因此在手術(shù)中可以作為首選。兩種治療方式均是試圖建立膽管與體外直接、便捷、通暢的通道,鞘管不僅可以將瘺道和膽管相對拉直,縮短操作路徑,而且可以產(chǎn)生一定的壓迫作用,使瘺道壁、肝臟組織出血的機(jī)會減少,同時整個治療過程在鞘管和擴(kuò)張的膽管內(nèi)進(jìn)行,操作時器械不與瘺道壁接觸,避免傷及瘺道壁,在一定程度上抑制了并發(fā)癥的發(fā)生。二步法在PTCD術(shù)后1周行瘺道擴(kuò)張,鞘管可作為瘺道的支撐,形成瘺管;一步法則直接使用鞘管代替瘺道壁,使用鞘管可以幫助形成瘺管,縮短治療周期,與體外直接、便捷、通暢的通道鞘管能夠?qū)浀篮湍懝芟鄬?縮短操作路徑,方便快速進(jìn)出硬性膽道鏡,方便碎石、取石、流