重癥哮喘臨床路徑

重癥哮喘臨床路徑一、重癥哮喘臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10:J45）二）診斷依據(jù)。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年），《支氣管哮喘防治指南（基層版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，2013年），《重癥哮喘診斷與處理中國專家共識》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，中國哮喘聯(lián)盟，2017年）①支氣管哮喘的診斷:反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者，應至少具備以下1項試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(2)支氣管舒張試驗陽性FEV1增加＞12%，且FEV1增加絕對值＞200ml；(3)呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率＞20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。②重癥哮喘的診斷：定義：在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議的第4級或第5級哮喘藥物治療，才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。哮喘控制的標準應按照GINA的標準進行綜合、全面的評估，以下幾點為重癥哮喘未控制的常見特征：癥狀控制差：哮喘控制問卷(ACQ)評分＞1.5，哮喘控制測試(ACT)評分＜20，或符合GINA定義的未控制；頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上)；嚴重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進入ICU或需要機械通氣；持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預計值％v80%,FEV1/FVCv正常值下限)；（5）高劑量ICS或全身性激素（或其他生物制劑）可以維持控制，但只要減量哮喘就會加重。明確共存疾病和危險因素：重癥哮喘多存在影響哮喘控制的共存疾病和危險因素。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年），《支氣管哮喘防治指南（基層版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，2013年），《重癥哮喘診斷與處理中國專家共識》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，中國哮喘聯(lián)盟，2017年）根據(jù)病情嚴重程度及治療反應選擇方案。必要時行氣管插管和機械通氣。第一診斷必須符合支氣管哮喘疾病編碼（ICD-10：J45）。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。入院后第1-3天。必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。（3）紅細胞沉降率、C反應蛋白、免疫球蛋白、補體、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查。（4）動脈血氣分析。（5）痰細胞學檢查（細胞分類、找瘤細胞）、痰涂片細菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗。（6）傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（7）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進行：心電及脈氧監(jiān)護、動態(tài)肺功能檢測、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、過敏原測定（皮膚點刺、血清特異性IgE等）、血細菌培養(yǎng)、病原學檢查（支原體、衣原體、軍團菌、病毒）自身免疫抗體［抗核抗體（ANA）可提取性核抗原（ENA）抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）ds-DNA、類風濕因子（RF）等］、呼吸氣NO等。（六）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：氧療；維持營養(yǎng)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等；合并癥及其他對癥治療，如祛痰治療、心功能不全、應用胃粘膜保護藥物等。支氣管舒張劑：02受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類等藥物?？寡姿幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗白三烯藥物等?？惯^敏藥：根據(jù)病情選用。生物靶向藥物：抗IgE單抗（如奧馬珠單抗）、抗IL-5單抗（美泊珠單抗）、抗IL-13、IL_4單抗等根據(jù)病情嚴重程度及治療反應調(diào)整藥物和治療方案。確定有感染或高度可能，可應用感染藥物。非藥物治療，如嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣、有適應癥患者的支氣管熱成型治療、并發(fā)氣胸的外科治療等。（七）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（八）標準住院日。標準住院日為7-14天。

二、支氣管哮喘臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問病史及體格檢查□進行病情初步評估，病情嚴重度分級□上級醫(yī)師查房□明確診斷，決定診治方案□開化驗單□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□核查輔助檢查的結(jié)果是否有異?！醪∏樵u估，維持原有治療或調(diào)整藥物□觀察藥物不良反應□指導吸入裝置的正確應用□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□支氣管哮喘護理常規(guī)□一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□氧療（必要時）□支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素；胃黏膜保護劑（必要時）；抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；紅細胞沉降率、CRP、血氣分析、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查；動脈血氣分析；□痰細胞學檢查（細胞分類、找瘤細胞）、痰涂片細菌檢查（普通、抗酸、真菌）痰培養(yǎng)及藥敏試驗；傳染性疾病篩查□胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（適時）□心電及脈氧監(jiān)護、動態(tài)肺功能檢測、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、過敏原測定（皮膚點刺、血清特異性IgE等）、血細菌培養(yǎng)、病原學檢查（支原體、衣原體、車團菌、病毒）、自身免疫抗體（ANA、ENA、ANCA、ds-DNA、RF等）、呼吸氣NO等（必要時）□維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡□合并癥及對癥治療長期醫(yī)囑：□支氣管哮喘護理常規(guī)□二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□氧療（必要時）□支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素□胃黏膜保護劑（必要時）□抗菌藥物（有感染證據(jù)）□根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：□對癥治療□復查血常規(guī)、血氣分析（必要時）□異常指標復查

主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估，護理計劃□觀察患者情況□靜脈取血，用藥指導□進行戒煙、戒酒的建議和教育□協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□觀察療效及藥物反應□疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院刖1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，評估治療效果□確定出院后治療方案□完成上級醫(yī)師查房紀錄□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項□預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□支氣管哮喘護理常規(guī)□二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□氧療（必要時）□支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素□胃黏膜保護劑（必要時）□抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時醫(yī)囑：□根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者一般情況□觀察療效、各種藥物作用和不良反應□恢復期生活和心理護理□出院準備指導□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名重癥哮喘分級診療標準一、概述支氣管哮喘(哮喘)是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質(zhì)性和復雜的病理生理表現(xiàn)。重癥哮喘(severeasthma)表現(xiàn)為控制水平差，嚴重影響患者生活質(zhì)量，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會經(jīng)濟負擔，是哮喘致殘、致死的主要原因舊引。因此，提高重癥哮喘的診治水平對改善哮喘的整體控制水平、預后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。重癥哮喘定義為：在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議的第4級或第5級哮喘藥物治療，才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。重癥哮喘分為以下2種情況：一種為第4級治療能夠維持控制，但降級治療會失去控制；另一種為第4級治療不能維持控制，而需要采用第5級治療。前一種情況稱為單純重癥哮喘，后一種情況稱為重癥難治性哮喘。二、診斷和評估(一)符合哮喘的診斷標準：1．可變的呼吸道癥狀和體征：反復發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)；發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮嗚音，呼氣相延長；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2．可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)：有氣流受限的證據(jù)［在隨訪過程中，至少有一次氣流受限的證據(jù)，第1秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)/用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)v0.75］，同時具備以下氣流受限客觀檢查中的任一條：支氣管舒張試驗陽性(吸入支氣管舒張劑后FEV1增加＞12%且絕對值增加＞200m1)；呼氣流量峰值(peakexpiratoryflow,PEF)平均每日晝夜變異率＞10％(每日監(jiān)測PEF2次、至少2周)；抗炎治療4周后，肺功能顯著改善(與基線值比較，F(xiàn)EV1增加＞12%且絕對值增加＞200m1)；運動激發(fā)試驗陽性(與基線值比較，F(xiàn)EV1降低＞10%且絕對值降低＞200m1)；支氣管激發(fā)試驗陽性(使用標準劑量的乙酰甲膽堿或組織胺，F(xiàn)EV1降低＞2%)。符合上述1、2兩條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為支氣管哮喘。明確是否屬于重癥哮喘：哮喘控制的標準應按照GINA的標準進行綜合、全面的評估，以下幾點為重癥哮喘未控制的常見特征：（1） 癥狀控制差：哮喘控制問卷（ACQ）評分＞1.5,哮喘控制測試（ACT）評分＜20，或符合GINA定義的未控制；（2） 頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素（每次3d以上）；（3） 嚴重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進入ICU或需要機械通氣；（4） 持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限（FEV1占預計值％v80%,FEV1/FVCv正常值下限）；（5） 高劑量ICS或全身性激素（或其他生物制劑）可以維持控制，但只要減量哮喘就會加重。（三）明確共存疾病和危險因素：重癥哮喘多存在影響哮喘控制的共存疾病和危險因素。常見的共存疾病有：（1）上呼吸道感染（2）鼻炎-鼻竇炎/鼻息肉（3） 心理因素：個性特征，感知癥狀能力，焦慮，抑郁（4） 聲帶功能失調(diào)（5） 肥胖（6） 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（7） 內(nèi)分泌因素：月經(jīng)前，月經(jīng)期，更年期，甲狀腺疾?。?） 胃食管反流等常見的危險因素有：影響哮喘控制的因素很多，包括依從性差、環(huán)境因素、藥物因素等。（1）依從性差：主要表現(xiàn)有：擔心激素不良反應而拒絕吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療；不能正確使用藥物吸入裝置；不能客觀、正確地評估和監(jiān)測自己的病情，癥狀好轉(zhuǎn)則自行減量或停藥；不能定期來醫(yī)院復診；擅自采用所謂能“根治”哮喘的“驗方”。（2） 環(huán)境因素：環(huán)境因素主要有過敏原、煙草煙霧、大氣污染、職業(yè)性暴露等。（3） 藥物因素：包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥（NSAID）、卩受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）。（四）區(qū)分哮喘的表型哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義，但識別特定表型的一些特征，將有助于預測患者不同的自然病史，而且可能會最終促成靶向治療或其他更有效的治療方法。不同哮喘表型對不同治療方法的反應性有很大的差異，區(qū)分哮喘的表型有助于對患者進行更有針對性的治療。三、鑒別診斷哮喘應注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別，此外還應與支氣管擴張、嗜酸細胞肉芽腫性血管炎、變應性支氣管肺曲菌病等疾病相鑒別。可能誤診為重癥哮喘的疾?。?.兒童：呼吸調(diào)節(jié)紊亂；聲帶功能失調(diào)；毛細支氣管炎；誤吸、反流和吞咽障礙；早產(chǎn)及其相關(guān)疾??；囊性肺纖維化；先天性和獲得性免疫缺陷；原發(fā)性纖毛不動綜合征；中央氣道阻塞／受壓；氣道異物；先天畸形（如血管環(huán)畸形引起氣管狹窄）；氣管支氣管軟化；類癌和其他腫瘤；縱隔占位／淋巴結(jié)腫大；先天性心臟??；間質(zhì)性肺疾病；結(jié)締組織疾病。2.成人：呼吸調(diào)節(jié)紊亂；聲帶功能失調(diào)；慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫；過度通氣綜合征伴驚恐發(fā)作；上氣道梗阻；慢性充血性心力衰竭；藥物不良反應（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）；支氣管擴張癥；肺囊性纖維化；a-l抗胰蛋白酶缺乏癥；過敏性肺炎；嗜酸粒細胞肺浸潤；肺栓塞；病毒性支氣管炎；感冒后咳嗽；鼻后滴漏綜合征；支氣管損傷／異物（如淀粉樣變、類癌、氣管狹窄）；變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）；繼發(fā)性氣管支氣管軟化癥；類癌綜合征Churg—Strauss綜合征；甲狀腺機能亢進等。四、治療哮喘治療的目標是控制癥狀、預防未來發(fā)作的風險。（一）藥物治療糖皮質(zhì)激素：重癥哮喘患者常需要同時給予高劑量ICS和口服激素治療。（1）ICS:哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素劑量越大，抗炎作用越強oICS的劑量一療效反應存在個體差異，進一步加大ICS劑量（超過2OOOug/d倍氯米松或等效劑量的其他ICS）以及吸入超微顆粒的ICS對重癥哮喘可能更有效，并能減少全身激素用量等，但目前支持證據(jù)還不多。對于激素依賴性哮喘患者，吸入大劑量激素可減少口服激素維持劑量，從而減少激素的全身不良反應。（2）口服激素：已經(jīng)使用大劑量ICS維持治療，哮喘癥狀仍未控制的重癥哮喘患者常需加用口服激素作為維持治療。對于激素依賴性哮喘患者，應確定最低維持劑量，長期口服糖皮質(zhì)激素。有文獻報道，每日給予＜7?5mg的潑尼松或其等效劑量對成人重癥哮喘有效。盡管有學者建議采用生物標志物指導激素的臨床應用，但根據(jù)痰嗜酸粒細胞和（或）FeNO水平指導重癥哮喘的治療價值仍存有爭議。全身糖皮質(zhì)激素的使用與骨折和白內(nèi)障風險增加相關(guān)。全身激素應用后的體重增加不利于哮喘的控制。因此，長期使用全身激素和大劑量ICS時，應對患者的體重、血壓、血糖、眼、骨密度和哮喘兒童的生長狀況進行監(jiān)測。(3)肌內(nèi)注射長效激素：文獻報道肌內(nèi)注射長效激素曲安西龍3ml可用于激素不敏感性重癥哮喘患者的治療。但是，其不良反應包括抑制腎上腺皮質(zhì)和使患者易于產(chǎn)生依賴性，應避免濫用。卩受體激動劑重癥哮喘的治療中，LABA(沙美特羅或福莫特羅)聯(lián)合ICS的復方吸入制劑的療效明顯優(yōu)于單藥。目前臨床上較為廣泛應用的ICS和LABA的復方吸入制劑包括布地奈德/福莫特羅(320/9ug)、氟替卡松/沙美特羅(500/50ug)和丙酸倍氯米松/福莫特羅(100/6ug)。一些每日僅需1次給藥的LABA，例如茚達特羅(indacaterol)、卡莫特羅(carmoterol)、奧達特羅(olodaterol)和維蘭特羅(vilanterol)等和ICS組成的復方制劑正在進行臨床試驗中?？匪岱婵ㄋ?維蘭特羅和莫米松/茚達特羅組成的復方吸入器已經(jīng)上市。研究結(jié)果顯示，丙酸氟替卡松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅對重癥哮喘患者有效?？鼓憠A能藥物：短效抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑可減輕重癥哮喘患者的氣喘癥狀，并能減少因卩受體激動劑過量使用所致的震顫和心悸等不良反應。對于已經(jīng)應用中~高劑量ICS伴(或不伴)LABA的重癥哮喘患者，長效抗膽堿藥(LAMA)噻托溴銨可減少氣體陷閉，減少急性加重，改善肺功能。每日1次給藥的格隆溴銨(glycopyrrolate)和蕪地溴銨(umeclidinium),每日2次給藥的阿地溴銨(aclidiniumbromide)等正在進行臨床研究。LABA／LAMA／IcS的三藥復方吸入劑(布地奈德、福莫特羅、噻托溴銨)已經(jīng)在一些國家用于哮喘治療，其他三藥復方吸入劑，如布地奈德／福莫特羅／格隆溴銨、莫米松／茚達特羅／格隆溴銨和糠酸氟替卡松／維蘭特羅／蕪地溴銨等正在進行臨床試驗。茶堿：對于重癥哮喘患者，茶堿聯(lián)合ICS治療可使哮喘容易控制。對于吸煙伴激素不敏感的哮喘患者，茶堿聯(lián)合低劑量ICS可明顯提高呼氣峰流速和哮喘控制程度。但該藥在重癥哮喘中的地位尚無研究報道。白三烯調(diào)節(jié)劑：多項關(guān)于未使用LABA的中~重癥哮喘患者中的研究結(jié)果顯示，ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑對改善肺功能具有一定療效。但阿司匹林過敏個體與非阿司匹林過敏者相比，是否對白三烯調(diào)節(jié)劑的反應性更好，目前尚無定論。6．免疫抑制劑和抗代謝藥物：臨床試驗結(jié)果顯示，甲氨蝶呤可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量。連續(xù)治療4~5個月后，可使口服激素劑量平均減少50％。這些藥物具有一定的不良反應，只能在專科醫(yī)生指導下使用。屬于此類的其他藥物包括靜脈注射免疫球蛋白、氨苯砜(depsone)、秋水仙堿(colchicine)、羥氯喹(hydroxychloroquine)和環(huán)抱素A等。由于缺乏高級別循證醫(yī)學研究證據(jù)，這些藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用。7．其他藥物：（1）大環(huán)內(nèi)酯類：小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如克拉霉素、阿奇霉素等）可減輕中性粒細胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應性，有助于重癥哮喘的治療，但為避免對其產(chǎn)生耐藥和藥物不良反應（耳毒性、QT間期延長），加上治療獲益的不確定性，故不推薦將其用于重癥哮喘的治療。（2）抗真菌藥：抗真菌藥用于伴過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）反復發(fā)作的重癥哮喘患者，可減少急性發(fā)作風險和改善癥狀。8.生物靶向藥物：抗IgE單抗（如奧馬珠單抗）抗IL-5單抗（美泊珠單抗）、抗IL-13、IL_4單抗等。（二）手術(shù)治療支氣管熱成形術(shù)（bronchialthermoplasty,BT）是一項新的在支氣管鏡下進行的非藥物治療技術(shù)，被用于哮喘治療領(lǐng)域，此技術(shù)能夠減少氣道平滑?。ˋSM）的數(shù)量、降低ASM收縮力、改善哮喘控制水平、提高患者生活質(zhì)量，并減少藥物的使用。我國于2014年3月正式批準將該技術(shù)用于治療重癥哮喘，其療效與安全性正逐漸被越來越多的研究所證實。目前對BT作用機制的研究結(jié)果顯示，BT還可通過減少ASM數(shù)量從而減少血管生成因子的產(chǎn)生并延緩氣道重塑