心衰診治進(jìn)展彭曉云 2

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科彭曉云

心力衰竭的診治進(jìn)展

城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%心衰的流行病學(xué)歷年頒發(fā)的心衰指南

-2005，ESC心衰診治指南2005，ACC/AHA心衰診治指南2006，加拿大心衰學(xué)會（SSC）心衰診治指南2006，美國心衰學(xué)會（HFSA）心衰診治指南2007，ESC舒張性心力衰竭的診治指南2009，ACC/AHA成人心衰診治更新指南2012，ESC心衰診治指南2013，ACC/AHA心衰診療指南內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)概述2012年5月發(fā)表的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）慢性心力衰竭診斷與治療指南對原來的指南（2007年版）進(jìn)行了重要修訂；2013年6月發(fā)表的ACCF/AHA心衰診治指南；對臨床工作具有很大指導(dǎo)和參考價(jià)值。新指南的幾個(gè)特點(diǎn)一、內(nèi)容豐富全面：涉及到心衰臨床領(lǐng)域的各個(gè)方面。二、表述清晰明了：指南對每項(xiàng)推薦均說明推薦的水平和證據(jù)的等級。三、實(shí)用性強(qiáng)：新指南圖文并茂，包括心衰的診斷流程，治療流程，急性心衰的處理流程等，實(shí)用性強(qiáng)。內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)心衰的定義新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。心衰的病理生理

123心力衰竭的癥狀和體征內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)HFrEF和HFpEF的定義心力衰竭的診斷流程疑似心衰患者的一般診斷檢查心衰時(shí)ECG檢查最常見的異常心衰時(shí)UCG檢查最常見的異常心衰常見的實(shí)驗(yàn)室異常心衰常見的實(shí)驗(yàn)室異常續(xù)內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)LVEF的價(jià)值LVEF具有預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值，是心衰臨床試驗(yàn)中入選患者必不可少的標(biāo)準(zhǔn)之一。也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。心功能分級NYHA分級的應(yīng)用根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和體力活動心功能的分級。幾乎所有心衰臨床試驗(yàn)，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級可分別稱為輕、中和重度心衰，治療中應(yīng)用醛固酮拮抗劑和使用CRT的新適應(yīng)證，均指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療（至少≥3個(gè)月）后的心功能分級。分析癥狀和病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系，新指南指出，盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生存率間存在關(guān)聯(lián)，但與左室功能狀況的相關(guān)性不強(qiáng)。不過，癥狀惡化無疑提示患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，亦須立即給予治療。改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)心衰治療的目的

對確診的心衰患者的治療目的是緩解癥狀和體征（如水腫），預(yù)防住院和改善生存率。死亡率和住院率的降低兩者都能反映有效治療的能力，可減慢或預(yù)防心衰進(jìn)行性加重。這常常伴有LV重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)和循環(huán)利鈉肽濃度的降低。HF-REF

患者

使用

藥物

和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?治療新推薦－推薦使用“四阻一利”推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ/A）-適應(yīng)癥擴(kuò)展到Ⅱ級患者。推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb/C）及靜息心率偏快者。并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（四阻一利：β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制劑、利尿劑）治療新推薦—考慮使用地高辛（Ⅱb/B）減慢心室率首選，可用于有癥狀的心衰LVEF≤40的竇性心律者；肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）療效不確定；長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B），較小治療作用對心衰沒有影響。治療新推薦－器械治療擴(kuò)展了心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)用范圍新指南推薦，CRT不僅可繼續(xù)用于NYHAⅢ~Ⅳ級患者，也適用于NYHAⅡ級患者。積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療對心衰伴冠心病患者，新指南以更積極的態(tài)度推薦采用冠脈血運(yùn)重建治療，包括冠脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），強(qiáng)調(diào)血運(yùn)重建治療不僅能緩解患者癥狀，也可改善患者預(yù)后。更積極推薦左