圍手術(shù)期胰島素治療

糖尿病圍手術(shù)期胰島素治療糖尿病與手術(shù)50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)5％的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達(dá)10％Shumann：急診和擇期手術(shù)病人23％合并糖尿病糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高手術(shù)對糖尿病的影響1手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑

下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑手術(shù)對糖尿病的影響2正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮癥傾向手術(shù)對糖尿病的影響3應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加手術(shù)對糖尿病的影響4腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整

→低血糖發(fā)生增加糖尿病對手術(shù)的影響1增加患者圍手術(shù)期的死亡率：

病程長、平時血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病對手術(shù)的影響2增加術(shù)后感染機(jī)會：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基糖尿病對手術(shù)的影響3增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性：

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性：

低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；瘒中g(shù)期危險評估空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大冠心?。?0％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時間>90min和全麻醉糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病手術(shù)患者降糖方案1

－治療方案不變對象：單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

－胰島素應(yīng)用對象：1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者方法：

原使用INS者手術(shù)當(dāng)日停用手術(shù)當(dāng)天早晨開始靜脈INS，根據(jù)需要補(bǔ)充靜脈INS可持續(xù)到恢復(fù)飲食術(shù)中胰島素使用方法目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：單純血糖控制

缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解