急危重癥的識別與處理(岳繼鵬)

臨床急危情況

識別與處理濟鋼醫(yī)院內(nèi)科岳繼鵬1臨床危急情況的定義及識別臨床常見危急檢驗值的定義及處理常見急癥對應(yīng)的危重病舉例及死亡風(fēng)險護士在臨床危急情況早期發(fā)現(xiàn)中的作用危急重癥的含義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。3危急重癥的含義急不一定危，但急里隱藏著危。

主觀感覺；客觀表現(xiàn)危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。

病人感受不到危險正在來臨或時刻發(fā)生（醫(yī)學(xué)常識）；醫(yī)生可能視而不見（經(jīng)驗、責(zé)任心）。危急重癥的含義舉例：例1、男性，25歲，突發(fā)持續(xù)左下腹劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難、血尿。診斷：左輸尿管結(jié)石——急而不危（風(fēng)險不大）危急重癥的含義例2、男性，55歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。心電圖示：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。輸液中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐。診斷：（ECG：AMI）急性心肌梗死?！６患保ㄡt(yī)生預(yù)見性不強）（風(fēng)險巨大）危急重癥的含義例3、男性，65歲，胸痛半天自行緩解就診。心電圖示下璧心肌梗死。因病人無癥狀拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內(nèi)科2小時后死亡。（急性心肌梗死）——危而不急（病人主觀感覺不到）（風(fēng)險巨大）危急重癥的含義例4、女性，27歲，孕27周。在常規(guī)產(chǎn)檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴容后血壓正常，但疼痛不緩解，病人煩躁不安，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，患者至今植物狀態(tài)。診斷：主動脈夾層——既危且急（風(fēng)險巨大）危急重癥的快速識別（1）病人癥狀：表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼無法緩解、嚴重疼痛或者睡眠中疼痛醒來；女性下腹痛；腹痛劇烈無法定位；大量快速便血、嘔血。危急重癥的快速識別（2）客觀體征：T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）危急重癥的快速識別（2）客觀體征：血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；SpO2明顯異常（＜90%）既往沒有胸部、肺部病變或快速變化至低于90%。*休克指數(shù)*

休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，反映血容量丟失情況0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克<1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%危急重癥的快速識別（3）

臨床常見化驗危急值

血常規(guī)：HB、WBC、PLT

電解質(zhì)：K+、Na+

、Ca++PCT（血清降鈣素原）、超敏感肌鈣蛋白、BNP（B型鈉尿肽）、CHE（膽堿酯酶）、凝血四項

一、什么是試驗室危急值是指該輔助試驗檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)。此時給予及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救；否則，也可能會出現(xiàn)不良后果。

一、什么是試驗室危急值使臨床醫(yī)師能及時獲得處于“隱匿性危重”患者檢查信息便于臨床醫(yī)師及時采取有效措施保障患者醫(yī)療安全

二、常見危急值報告項目、范圍、意義白細胞計數(shù)WBC：參考值（4～10）×109/L

低限0.4X109/L

高限30X109/L有高度易感染性可能為白血病，應(yīng)進行白細胞分類，觀察外周血涂片、進行骨髓檢查。二、常見危急值報告項目、范圍、意義血紅蛋白HGB參考值：成年男性120～160g/L

成年女性110～150g/L

新生兒<2W<120g/L>2W80_100g/L

低限30g/L

高限200g/L

低于50g/L應(yīng)輸血低于90g/L應(yīng)查明貧血原因無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥均必須立即施行放血治療血小板（PLT）：參考值：（100～300）×109/L

血液科、ICU等<10×109/L或>1000×109/L

二、常見危急值報告項目、范圍、意義低限25×109/L

高限600×109/L增加血小板治療屬病理狀態(tài)無失血史及脾切除史應(yīng)仔細檢查是否有惡性疾病的存在二、常見危急值報告項目、范圍、意義鉀K+參考值：3.5～5.5mmol/L

低限2.5mmol/L

高限6.0mmol/L

可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟?；蛐菘硕?/p>

可出現(xiàn)心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室顫、使心臟停止于舒張期

補鉀原則1、見尿補鉀：尿量＞700ml/d或＞30ml/h補鉀合適；2、不可靜脈推注；3、補鉀最好用生理鹽水，不用葡萄糖溶液，否則可能會使血清鉀更低；4、靜脈補鉀濃度不應(yīng)超過3‰，濃度超過5‰只能用中心靜脈補，不然對血管的刺激很大；速度不大于60滴/分鐘；補鉀原則5、補鉀后可加重原有的低鈣血癥，出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)及時給予鈣劑補充；6、難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；7、不宜長時間使用氯化鉀腸溶片，以免小腸處于高鉀狀態(tài)引發(fā)小腸狹窄、出血、梗阻等并發(fā)癥。二、常見危急值報告項目、范圍、意義鈉(Na)：

參考值135-145mmol/L

低限115mmol/L

高限160mmol/L

精神錯亂、疲勞、頭疼、惡心、嘔吐、厭食、抽搐昏迷躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱補鈉注意事項應(yīng)補氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×0.035，一般先補給予鈉量的1/2--1/3；血鈉每小時升高0.5mmol/L為宜；血鈉升高速度過快可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病。表現(xiàn)為四肢痙攣性癱、構(gòu)音障礙及吞咽障礙。二、常見危急值報告項目、范圍、意義葡萄糖（Glu）：參考值：3.61～6.11mmol/L

低限：2.9mmol/L

焦慮、出汗、顫抖、虛弱、易怒、嗜睡、頭痛、意識喪失高限：33.3mmol/L

糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷三、出現(xiàn)危急值，檢驗科該怎么辦？檢驗者排除檢驗誤差后立即電話通知臨床醫(yī)護人員

1.住院病人通知病區(qū)護士

2.門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)或分診護士

3.安排人員盡快送出書面報告危急重癥的快速識別（4）

影像學(xué)檢查彩超：胸腹大量腔積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動脈夾層、實質(zhì)內(nèi)臟破裂。危急重癥的快速識別