急性心力衰竭1

急性心力衰竭（acuteheartfeilure）廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科急性心力衰竭的概述急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性左心衰竭和急性右心衰竭急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。AHF的流行病學(xué)急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療病因急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負(fù)荷過重誘因急性原發(fā)性心肌損害急性廣泛性心肌梗死急性彌漫性心肌炎急性左心室后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等急性左心室前負(fù)荷過重：多見于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。

誘因

肺部感染緩慢性或快速性心律失常輸液過多過快體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動(dòng)）等

發(fā)病機(jī)制急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負(fù)荷過重急性左心室后負(fù)荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高左房壓力升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓力升高

30mmHg

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽臨床表現(xiàn)（急性肺水腫）極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等

體征：呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋,心尖部S3奔馬律、P2亢進(jìn)或分裂。

臨床表現(xiàn)（心源性休克）SBP<80mmHg表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少，<30ml/min。[影像學(xué)表現(xiàn)]1.間質(zhì)性肺水腫

2.肺泡性肺水腫

間質(zhì)性肺水腫（圖1）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。兩肺門血管影增寬模糊，在中下肺野外帶可見間隔線B線（短箭頭），在兩側(cè)肺近肺門區(qū)有細(xì)長(zhǎng)的線條狀陰影即間隔線A線（長(zhǎng)箭頭）。間質(zhì)性肺水腫（圖2）X線片示間質(zhì)性肺水腫（肺淤血），上肺野血管紋理增粗，下野纖細(xì)，肺透過度減低，肺門增濃、模糊，肋膈角區(qū)見Kerley′sB線急性中央型肺水腫男性，56歲。有心梗病史，現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲。X線所見：兩肺沿肺門分布陰影呈蝶翼狀心影增大急性中央型肺水腫急性腎功能衰竭患者兩側(cè)肺野內(nèi)中帶廣泛大片增密影，以肺門區(qū)明顯，分布較對(duì)稱，呈“蝴蝶狀”。

彌漫型肺水腫（心/圖）左心衰竭患者。兩上中肺野分布大小不一，輪廓不清的增密陰影。（臨床特點(diǎn)：心臟病，大心臟，向心性肺水腫）彌漫型肺水腫

（ARDS/圖1）周圍性肺水腫，心影大致正常。彌漫型肺水腫

（ARDS/圖2）患者女性，48歲，游泳時(shí)發(fā)生溺水，18分鐘后送至急救部。入院時(shí)患者呈昏迷狀態(tài)，口唇紫紺，口吐紅色泡沫，心音弱，呼吸每分鐘13次，雙肺布滿濕羅音，血氧飽和度39％。胸片示雙肺肺水腫。彌漫型肺水腫

（ARDS/續(xù)圖2）立即給予行氣管插管上呼吸機(jī)（PEEP加至15cmH2O），甲強(qiáng)龍等治療，2小時(shí)后患者病情初步穩(wěn)定，血氧飽和度升至97％。4小時(shí)30分患者意識(shí)逐漸清醒。1天后停呼吸機(jī)，拔除氣管插管，治療1周，痊愈出院。大葉性肺炎

（圖）胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影

急性心力衰竭與ARDS的比較

ARDS

心源性肺水腫

病史嚴(yán)重感染、中毒、休克、溺水等心臟病臨床表現(xiàn)

呼吸極度窘迫

呼吸較快

發(fā)紺明顯

輕至中度發(fā)紺

精神狀態(tài)安靜，能平臥

不安，焦慮，不能平臥

痰

血樣泡沫

白色或粉紅色泡沫

胸部體征

濕羅音少，呈爆裂樣

；

肺底中小濕羅音；無心臟雜音有心臟雜音X線改變

周圍性

肺水腫

；

向心性肺水腫，肺門部明顯；心影正常心影增大

血?dú)?/p>

低氧血癥明顯，吸氧難以改善

輕度低氧血癥，吸氧改善肺楔壓

<2.4kpa(18mmHg)

>2.4kpa,如3.3kpa可肯定

治療反應(yīng)

對(duì)強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管藥

對(duì)強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管藥

的即刻療效不明顯

治療反應(yīng)好診斷根據(jù)典型癥狀體征病史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)血漿腦利鈉肽（BNP）心房利鈉肽（NT-ANP）治療急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭(zhēng)奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。其治療對(duì)策包括三個(gè)方面：搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療急性肺水腫搶救措施體位：半臥位或坐位高流量吸氧嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑氨茶堿等體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。

嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。老年體弱者減量。

快速利尿

是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用對(duì)肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：