醫(yī)學科研方法【原創(chuàng)】

醫(yī)學科研方法PPT作者：業(yè)康小木蟲ID：kk1424E-mail：yksimon1988@163.com《醫(yī)學科研方法》主編：陳世耀劉曉清目錄醫(yī)學科研的基本知識文獻綜述的撰寫系統(tǒng)評價病例報告橫斷面研究醫(yī)學科研的基本概念醫(yī)學科學研究就是在醫(yī)學專業(yè)理論的指導下，以正確的觀點和方法，圍繞人類身心健康，探索醫(yī)學領域的未知或未全知的事物或現象的本質及規(guī)律的一種認識和實踐。醫(yī)學科研的類型調查研究；特點是研究因素是客觀存在的，如職業(yè)、地域、民族等；不能用隨機化分組來平衡混雜因素對調查結果的影響。故重點是調查表與抽樣方法的設計。臨床觀察；其特點是研究者不對觀察對象實施主動干預。實驗研究；其特點研究者能人為設計處理因素；研究對象接受處理因素的種類或水平是由隨機分配決定的。醫(yī)學科研的特征醫(yī)學研究三層次：①群體水平；②器官組織水平；③細胞分子水平。醫(yī)學研究對象：①人，包括正常人和患者；②離體組織細胞；③動物，如小鼠，兔等。醫(yī)學研究的方法：①觀察法；②實驗法；③理論法。醫(yī)學研究的場所：①社區(qū)；②醫(yī)院等醫(yī)療機構；③實驗室。醫(yī)學研究的三個基本環(huán)節(jié)：①設計；②測量；③評價。醫(yī)學科研的基本步驟科研選題科研設計基金申請研究實施總結歸納合理的臨床研究設計臨床問題的提出需要遵循PICO原則，P指特定的患者人群；I指干預或者暴露；C指對照組或者另一種可用于比較的干預措施；O為結局。臨床問題最佳研究設計療效評價RCT（隨機對照試驗）治療的不良反應RCT（隨機對照試驗）診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究臨床研究的分類臨床研究的設計類型：觀察性研究（observationalstudy）和試驗性研究，即臨床試驗（clinicalstudy）。觀察性研究和實驗性研究最主要的區(qū)別是前者不能由研究者人為控制試驗條件，只能盡量控制非研究因素的影響，以求的研究結論的真實性。常用的臨床試驗：隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrail）、非隨機同期對照試驗（non-randomizedconcurrentcontrolstudies）、歷史性對照試驗、前后對照試驗、序貫試驗等。臨床上常用的觀察性研究根據有無對照分為描述性研究和分析性研究，描述性研究包括病例報告、橫斷面研究等。分析性研究包括病例對照研究（case-controlstudy）、隊列研究（cohortstudy）(前瞻性和回顧性)。臨床研究的分類療效比較研究標準Jadad評分量表一般系統(tǒng)綜述時文獻質量評價標準。包括隨機序列的產生，隨機化隱藏，盲法，退出與失訪。Delphi清單為廣泛認可的治療性研究質量評價標準。包括：①是否采用了隨即分組，分組過程是否應用了盲法；②各組嚴重影響結果的基線資料是否一致；③納入排除標準是否明確；④結果測量是否應用盲法；⑤干預措施執(zhí)行者是否實施盲法；⑥收拾對象是否實施盲法；⑦主要結果的點估計及估計的精確性；⑧分析中是否包含了意向性分析。CochraneReviewer’sHandbook推薦的偏倚風險評估工具用于Cochrane系統(tǒng)綜述評價標準。根據隨機序列、隱藏分組、盲法、結果數據不完整、選擇性報告結果及其他偏倚六項繪制出風險偏倚評估圖。CONSORT聲明論文發(fā)表時的報告標準。PRISMA聲明包括流程圖和清單（27項）兩部分內容，全文可以在官網獲得。文獻綜述文獻綜述文獻綜述：在確定了選題后，在對選題所涉及的研究領域的文獻進行了廣泛閱讀和理解的基礎上，對該研究領域的研究現狀（包括主要學術觀點、前人研究成果和研究水平、爭論焦點、存在的問題及可能的原因等）、新水平、新動態(tài)、新技術和新發(fā)現、發(fā)展前景等內容進行綜合分析、歸納整理和評論，并提出自己的見解和研究思路。文獻綜述一般分為兩類：基本文獻綜述和高級文獻綜述。文獻綜述選題的原則與技巧撰寫文獻綜述通常出于某種需要，如學術會議的專題、科研課題的選題、文獻資料積累等，因此，文獻綜述的選題首先需要明確。文獻綜述選題范圍可大可小，大到一個領域、一個學科，小到一種疾病、一個方法、一個理論，可根據需要而定。選題的原則主要有：結合所學知識選自己專長的或有基礎的主題，否則難以寫出水平較高的綜述。根據所占有文獻資料的質和量選題。選題一定要能反映出新學科矛盾的焦點，新成果，新動向。選題不宜過大、范圍不宜過寬。系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價（systematicreview）國內也稱系統(tǒng)評價，是一種按照嚴格的納入標準，全面地收集關于某一具體醫(yī)療問題的所有研究，對納入研究進行全面的質量評價，并進行定性和（或）定量分析（多個研究間具有足夠同質性時進行定量數據合并），以對該問題進行系統(tǒng)總結的研究方法。系統(tǒng)評價是高質量證據的來源，其目的是獲取所有關于某種特殊療法或干預措施的真實證據，并由此對療效進行更準確的量化評價。加拿大流行病和生物統(tǒng)計學家BrianHaynes提出了“5S”模型。“5S”模型有助于決策者查找所需證據，從頂層開始逐層鄉(xiāng)下尋找相關證據。證據整合體統(tǒng)證據總結循證摘要證據匯總（系統(tǒng)評價）原始研究常用的系統(tǒng)評價檢索資源TheCochraneLibrary：最佳實踐BestPractice：臨床指南Clin-eguide：循證醫(yī)學指南（EBMGuideline)：臨床證據（Clinicalevidence)：英國臨床指南（NICE)：.ukEvidence-BasedMedicine：中國循證醫(yī)學雜志：醫(yī)學文獻專業(yè)數據庫：PubMed，EMBASE等系統(tǒng)評價的步驟提出問題，制定研究計劃檢索相關文獻納入文獻的篩選納入文獻的數據提取納入研究的質量評價資料的統(tǒng)計學處理-Meta分析敏感性分析結果的分析和討論常用的系統(tǒng)評價/Meta分析軟件RevMan是Cochrane協(xié)作網提供的一款免費軟件，在官網可以免費下載。CMA是一款商業(yè)軟件，其輸出的森林圖可以自定義編輯，是目前應用較廣的Meta分析軟件。MetaWin商業(yè)軟件，應用較少Meta-Disc免費軟件。界面友好，可進行異質性檢測、線性回歸和診斷實驗的Meta分析，圖形質量較高。RR軟件是國際通用的免費統(tǒng)計軟件。是一套完整的數據處理、計算和繪圖軟件系統(tǒng)，通過Meta分析擴展包，目前用的越來越多。Meta分析結果--森林圖每一條橫線代表一個試驗結果的可信區(qū)間，可信區(qū)間是效應值可能存在的范圍，反映結果的準確性，橫線越長，說明樣本量越小，結果欠準確可靠；橫線越短，說明樣本量越大，準確性越高，結果越可信。橫線中央矩形的中線對應效應值的點估計值，矩形面積大小表示對Meta分析的貢獻度，即研究權重。對于計數資料采用樣本量作為權重的衡量依據，樣本量越大，權重越大；計量資料則采用標準差作為權重的衡量標準，標準差越小，權重越大。最下方的菱形代表多個納入研究的合并效應值，即Meta分析的結果。垂直線即無效線將森林圖分為左右兩半，用于判斷結果差異是否有統(tǒng)計學意義，橫線、菱形與無效線相交則表明差異無統(tǒng)計學意義，反之有差異，完全在無效線左側表明對不利結局有保護意義，對有利結局有損害意義，而完全在無效線右側表明對有利結局有保護意義，對不利結局有損害意義。病例報告病例報告病例報告（casereport）又叫個案報告，是臨床工作中罕見的、特殊的病例，或是已知疾病的特殊臨床表現、影像學及檢驗學等診斷手段的新發(fā)現、疾病的特殊臨床轉歸、臨床診斷治療過程中特殊的經驗和教訓，值得臨床醫(yī)生深入研究討論的病例，經歸納、總結和整理，以論文形式來報告單個或幾個病例的一種文體。系列病例分析（case-seriesanalysis）系列病例分析是回顧性的病例研究，一般來說其病例來源于一個醫(yī)療機構或由一位臨床醫(yī)師所觀察并收集，就某一少見或較少報道病例，連續(xù)觀察其病因，臨床表現，治療，預后等的變化，通過綜合、分析、對比、研究上述病例相關資料，尋求某些方面的共同規(guī)律，總結撰寫成文以指導臨床。一般國內外生物醫(yī)學期刊主要采用三種常見格式：病例報告格式研究論文的標準IMRAD格式綜述的格式橫斷面研究橫斷面調查研究(cross-sectionalstudy)橫斷面研究是在某個時點或期間對某個特定群體的個體的疾?。ɑ蚰撤N健康狀況）以及有關變量（因素）進行調查描述，可進一步比較分析具體不同特征的暴露與非暴露組的患病情況或患病組與非患病組的暴露情況，為研究的縱向深入提供線索和病因學假設。從觀察時間上來說，收集資料是在特定時間內發(fā)生的，一般不是調查過去或追蹤將來的暴露或疾病情況，所以又稱現狀研究。從觀察分析指標來說，一般分在特定時間內調查群體的患病頻率，故也稱為患病率研究（prevalencestudy)。橫斷面研究的特點橫斷面研究開始時一般不設對照組，最后在資料處理和分析階段，才根據暴露（特征）的狀態(tài)或是是否患病的狀態(tài)來分組比較。調查時間是某一特定時點上或某一特定時期內，理論上，這個時間應該越集中越好。橫斷面研究在確定因果聯(lián)系時受到限制，大多僅能提供病因線索。對于諸如性別、種族、血型等這類不會因是否患病而發(fā)生改變的因素，橫斷面研究可以提示相對真實的暴露（特征）與疾病的時間先后順序的因果聯(lián)系。在同一穩(wěn)定人群中，定期重復連續(xù)進行同樣的橫斷面調查可獲得發(fā)病率、新感染率和轉歸等資料。病例對照研究病例對照研究病例-對照研究（case-controlstudy）系回顧性研究的一種，對一組患有某種疾病的患者，回顧追溯可能引起該病的因素，并通過與未患有該病的人群進行比較，評估暴露因素是否與疾病有關。在研究開始時，鑒別患者與未患病人員，并收集信息及時回顧來鑒別潛在暴露因素至關重要。病例對照研究的基本原理是以現在確診的患有某特定疾病的患者作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關聯(lián)。在評估了各種便宜對研究結果的影響之后，在借助病因推斷技術，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。一般的策略是比較來自同一總體、具有代表性的病例組與非病例組間的潛在危險因素的頻率或水平的高低。雖然病例對照方法有時用于常見病的研究，但對罕見病的病因學研究更有幫助。隊列研究隊列研究（cohortstudy)是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局頻率的變異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究（observationalstudy）方法。這里觀察的結局主要是與暴露因子可能有關的結局。流行病學中的隊列表示一個特定的研究人群組。根據特定條件的不同，隊列可分為兩種情況：一是指特定時期內出生的一組人群，叫出生隊列（birthcohort）；另一種是泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群，一般即稱只為“隊列或暴露隊列”，如某時期進入某工廠工作的一組人群。根據人群進出隊列的時間不同，隊列又可分為兩種：一種叫固定隊列（fixedcohort），是指人群都在某一固定時間或一個短時期內進入隊列，之后對他們進行隨訪觀察，直至調查終止，成員沒有無故退出，也不再加入新的成員；另一種叫動態(tài)人群（dynamicpopulation），是相對固定隊列而言的，即原有隊列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時加入。特定人群范圍內的研究對象暴露非暴露病人非病人病人非病人研究開始時間方向前瞻性地收集發(fā)病情況隊列研究的基本原理隊列研究的基本原理是在一個特定人群中選擇所需的研究對象，根據目前或過去某個時期是否暴露于某個待研究的危險因素，或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，觀察隨訪一段時間，檢查并登記各組人群待研究的預期結果的發(fā)生情況（如疾病、死亡，或其他健康狀況），比較各組結局的發(fā)生率，從而評價和檢驗危險因素與結局的關系。隊列研究的優(yōu)點研究人群定義明確，選擇性偏倚較小。由于是前瞻性的，有可能使測量暴露的方法標準化，以減少觀察者、對象和技術變異而引起的誤差，又由于事先不知道誰將發(fā)病，信息偏倚較小?？梢灾苯佑嬎惚┞督M和非暴露組的比率，從而計算出RR和AR等反映疾病危險關