急危重癥的識別與診斷思維

急危重癥的識別與診斷思維廣東省醫(yī)學科學院廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學部曾紅科

這是什么地方？？??！

這是什么地方？？??！

這是什么地方？！----救命的地方！識別急危重癥的橋頭堡！急診醫(yī)生，是守護生命的哨兵輕重混雜突發(fā)性不可預測性任重道遠！我們的核心任務?哪個最危重….急危重癥特點之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：呼吸或心跳驟停、休克、大咯血高血壓危象、、AMI等急危重癥特點之二病例一

張某，女，62歲主訴“腹痛、嘔吐2天”PE：神清，HR110bpm，雙肺（-）呼吸稍促，腹脹，質(zhì)軟診斷：腹痛查因：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？PE：淺昏迷，球結膜水腫，

HR152bpm氣促，雙肺大量細濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)查血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血氣分析：PH7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa

，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，CT0.55，膈肌顯著上抬6小時后病情加重!!

診斷：

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血急性重癥胰腺炎急危重癥特點之二以常見癥狀起病病情迅速進展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭病例二患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時”來診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因？胸腹MRI檢查，提示：主動脈夾層主動脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分支動脈閉塞腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動脈腸麻痹乃至壞死和腎梗死主動脈夾層不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫:

喉返神經(jīng)聲帶麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征氣管呼吸困難病例三

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時”就診診斷為“胃炎”用藥回家后病情無好轉，遂回院復診，做ECG檢查示：下壁心梗不足之處：經(jīng)驗不足，首診未做ECG檢查經(jīng)驗教訓：1.除典型癥狀外，更應了解AMI的不典型癥狀2.年齡>45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意咽喉部疼痛/不適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無力、大汗AMI不典型臨床表現(xiàn)急危重癥特點之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急）容易漏診（1）主動脈夾層可表現(xiàn)為腰痛、少尿（2）無胸痛的急性心肌梗死被漏診如何練就火眼金睛？在最短時間內(nèi)識別致命性，非致命性？輕重?急緩?

如：既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無尿，首診考慮是什么?。?/p>

1.樹立全局觀、整體觀腎前性：急性左心衰、腹主動脈夾層腎動脈栓塞腎性：急性腎衰、腎破裂腎后性：泌尿系結石、尿潴留又如：咯血病人應考慮是哪些病因引起？

呼吸系；循環(huán)系；全身性……2.透過表象，看清深層的疾病本質(zhì)病例四:呼吸困難的原因？患者王某，男，32歲，工人訴“惡心嘔吐伴四肢麻木乏力2天”中醫(yī)院既往有類似病史，服“咸藥水”后好轉查電解質(zhì)擬診“顱內(nèi)感染”收入院

病例四:呼吸困難的原因？

入院后，出現(xiàn)呼吸困難!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？……

電解質(zhì)血K1.8mmol/l,余正常值班醫(yī)生考慮顱內(nèi)感染腰穿檢查過程中，心跳停止遂做口對口呼吸，CPR請外院醫(yī)生行氣管插管，最終死亡教訓：不犯低級錯誤經(jīng)驗缺乏，周期性麻痹顱內(nèi)感染缺乏對低鉀可致呼吸衰竭的基本認識經(jīng)驗教訓：豐富起碼的醫(yī)學常識學會氣管插管3.假定重病，舉輕若重

先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突發(fā)上腹痛AMI、重癥胰腺炎主動脈夾層等而非急性胃腸炎

……降階梯思維：重輕

頻死性致命性非致命性器官性功能性4.效率優(yōu)先，注重時效!!

病例五首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血氣分析？心電圖？

……

病例五（某國牙科學會會長)

男性，63歲主訴：頭暈半天、暈厥1次2011-3-522:35甲醫(yī)院急診查體：神情，偶有胡言亂語Bp164/85mmHg，心肺

（-）雙側巴氏征（+）首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血氣分析？心電圖？

……

仍有口齒不清，雙下肢乏力

PE：雙巴氏征（+）輔檢：頭顱CT、血生化……11:19AmNa109.5mmol/LCl70.2mmol/LK3.63mmol/LGLU8.05mmol/L次日8:49Am

轉至乙院急診2011.3.6頭顱CT（-）

教訓？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重時效!!

12小時!!低鈉血癥!!38意識改變/昏迷原因優(yōu)先做何種檢查意識改變中風中毒…PaO2PaCO2血糖Na+

pH

床邊血氣分析：3分鐘！！女高中生，1