JNC8專家解讀幻燈

透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

講者：醫(yī)院：如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國(guó)高血壓指南透過指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！如何將高血壓管理回歸臨床實(shí)踐？

2014JNC8以循征為基礎(chǔ)，

“知”血壓管理的臨床實(shí)踐！5JAMAJNC8“千呼萬喚始出來”美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844276翹首期待JNC8高血壓指南的公布！國(guó)家/地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血壓指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血壓指南ISHIBCHEPADAKDIGO從JNC7到JNC8,十年一劍主題JNC7JNC8方法由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)推薦意見基于共識(shí)由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）接下來對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427（續(xù)上）主題JNC7JNC8藥物治療薦薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?guī)定了特定類別的降壓藥物給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8高血壓指南制定符合IOM標(biāo)準(zhǔn)JNC8專家小組以高血壓(n=14)和初級(jí)保健(n=6)專家為主,此外還包括老年病(n=2),心臟病(n=2),腎臟病(n=3),護(hù)理(n=1),藥理學(xué)(n=2),臨床試驗(yàn)(n=6),循證醫(yī)學(xué)(n=3),流行病學(xué)

(n=1),信息學(xué)(n=4)以及保健系統(tǒng)臨床指南制定和實(shí)施(n=4)的專家一位來自NIDDK的資深專家一位來自NHLBI的資深醫(yī)療專家時(shí)間2013年1月:NHLBI將指南提交給外部的20位專家進(jìn)行評(píng)審2013年3月-6月匿名進(jìn)行對(duì)評(píng)審人的意見進(jìn)行收集、整理。小組評(píng)論審閱和討論發(fā)布:2013年12月Jamesetal.JAMAdoi:10.1001/jama.2013.284427全文14頁(yè)，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg。回顧最多循證證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機(jī)對(duì)照研究重量級(jí)專家對(duì)JNC8的評(píng)論2014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血壓患者，

在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012何時(shí)啟動(dòng)降壓治療啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推薦建議對(duì)于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家觀點(diǎn)）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療的界值問題JNC7定義了高血壓JNC8定義了降壓治療界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？

----血壓治療目標(biāo)值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血壓治療目標(biāo)值指南推薦血壓目標(biāo)值推薦對(duì)于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg；＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？

----高血壓治療起始用藥JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓起始用藥指南推薦高血壓起始用藥推薦對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。5類減為4類，β類退出一線JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427最新指