中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 (1) 2

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科金子琦Contents概述和分類(lèi)1病因和發(fā)病機(jī)制2病理及臨床表現(xiàn)3輔助檢查4鑒別診斷及治療5

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類(lèi)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病

發(fā)病原因除極少數(shù)和微生物的直接感染有關(guān)外，多數(shù)血管炎可能由微生物感染所誘發(fā)的自身免疫異常導(dǎo)致這些因素常引起腦血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)梗塞或出血一、概述和分類(lèi)臨床三主征：頭痛、多灶性腦功能缺陷和彌漫性腦損害癥狀。診斷主要依靠組織活檢和血管造影.腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，而細(xì)胞異常增多常常提示微生物感染，病原學(xué)檢查非常重要。治療首選聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。分類(lèi)（發(fā)病原因）：（1）感染性血管炎，梅毒性、細(xì)菌性、真菌性和病毒性血管炎。（2）原發(fā)性血管炎，只累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、淋巴細(xì)胞性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性動(dòng)脈炎。（3）繼發(fā)性血管炎，為系統(tǒng)性或全身疾病引起所引起，包括自身免疫病合并血管炎（系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、重疊性膠原病和干燥綜合征）以及感染、藥物和腫瘤相關(guān)的過(guò)敏性血管炎。（4）不能分類(lèi)的血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如血栓閉塞性血管炎、Moya-Moya綜合征、Sneddon綜合征、Cogan綜合征、孤立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。二、病因和發(fā)病機(jī)制和微生物的感染存在直接的關(guān)系：致病菌包括梅毒、支原體、細(xì)菌、真菌和病毒。梅毒已經(jīng)成為近幾年最常見(jiàn)的一種感染性血管炎，支原體和細(xì)菌也可以引起血管炎，任何顱底的感染均可以導(dǎo)致進(jìn)入腦的大血管閉塞或局部血管炎，特別是在結(jié)核和真菌感染，結(jié)核感染可以導(dǎo)致40%的深穿動(dòng)脈發(fā)生炎癥，引起基底節(jié)、白質(zhì)和小腦的梗塞。真菌易侵犯血管導(dǎo)致出現(xiàn)血管炎樣的血管造影圖象。自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異常所致。遺傳易感性的增加使血管易于對(duì)抗原的刺激發(fā)生異常的反應(yīng)。微生物的蛋白分子刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相關(guān)的免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)在清除微生物的過(guò)程中把血管壁上具有微生物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模擬機(jī)制）也進(jìn)行破壞，導(dǎo)致血管炎的產(chǎn)生。這個(gè)過(guò)程可以是免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致血管損害，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎和過(guò)敏性動(dòng)脈炎，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和抗中性粒細(xì)胞抗體的升高。也可以是CD4陽(yáng)性T細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性的血管損害，如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附因子和內(nèi)皮下的基質(zhì)共同參與炎細(xì)胞自血管腔內(nèi)向炎癥反應(yīng)部位的遷移過(guò)程，造成血流的阻斷和局部血管組織的損傷，活化的內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)有促凝集作用炎性細(xì)胞因子IL-1*和TNF-*通過(guò)增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)和觸發(fā)其他促凝系統(tǒng)而激活外源性凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈內(nèi)血栓形成。嚴(yán)重炎性過(guò)程對(duì)血管壁的破壞導(dǎo)致腦出血的發(fā)生三、病理改變大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%[8]。血管炎主要累及軟腦膜及皮層的中小動(dòng)脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。血管炎的病理改變具有多變性，同一個(gè)腦標(biāo)本內(nèi)可以見(jiàn)到一系列處于不同時(shí)期以及組織學(xué)類(lèi)型不同的血管炎改變，在急性期表現(xiàn)為大量中性白細(xì)胞的炎性滲出，在感染性血管炎還可以發(fā)現(xiàn)微生物體的存在。慢性期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動(dòng)脈血管炎中可見(jiàn)郎漢細(xì)胞，也可以表現(xiàn)為壞死性淋巴細(xì)胞性血管炎。處于穩(wěn)定期的以疤痕組織形成為主的病變。血管炎導(dǎo)致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，正常腦組織結(jié)構(gòu)破壞，在壞死腦組織的附近可以看到血管炎的存在，也可以看到慢性缺血導(dǎo)致的彌漫性脫髓鞘，中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害伴隨局灶性病變最常見(jiàn)，約占57%，僅出現(xiàn)局灶顱內(nèi)病變者占35%，僅出現(xiàn)彌漫病變最少見(jiàn)，占12%。在少數(shù)情況下血管炎可以導(dǎo)致腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均50.5歲），男性發(fā)病率較女性略高或相同。臨床表現(xiàn)具有很高的可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程呈現(xiàn)進(jìn)展性或波動(dòng)性。其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征限局性或彌散性，但基本具有三個(gè)主要表現(xiàn)；頭痛、多灶性的神經(jīng)功能缺陷和彌漫性的腦損害癥狀。在系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病人可以發(fā)現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎臟、眼睛損害的癥狀和體征。.Leptomeningesbiopsyshowingabundantlymphocytesinfiltration(A).

Brainparenchymabiopsyshowingabundantlymphocytesinfiltratedbothintheparenchymaandbloodvessels,withdemyelinationandgliosis(B,);

Brainparenchymabiopsyshowingheavydemyelination(C,臨床表現(xiàn)（一）頭痛：復(fù)雜性頭痛是最常見(jiàn)的且多為最先出現(xiàn)的癥狀，占60～70%，表現(xiàn)為類(lèi)似偏頭痛樣或劇烈頭痛，可為急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重，也可自行緩解。臨床表現(xiàn)（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：局灶性的CNS癥狀也很常見(jiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、偏癱、顱神經(jīng)病變、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等，由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的腦組織缺血，表現(xiàn)為局灶或多灶性腦梗塞，伴或不伴有出血改變。由于動(dòng)脈壁的灶性壞死和炎性動(dòng)脈瘤的形成引起血管壁破裂導(dǎo)致腦出血，但相對(duì)于缺血病變比較少見(jiàn)，在出血的病人中顱內(nèi)出血最常見(jiàn)，也可表現(xiàn)為珠網(wǎng)膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。臨床表現(xiàn)（三）彌漫性腦損害癥狀：可出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)水平的改變，或認(rèn)知功能改變，或反復(fù)發(fā)作伴有意識(shí)喪失的驚厥，尚可出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性驚厥。部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的智力減退。阿爾茨海默病可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎同時(shí)出現(xiàn)，因此，對(duì)于診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的患者，若激素治療有效后仍出現(xiàn)進(jìn)展性的智能下降，應(yīng)考慮到此點(diǎn)。五、輔助檢查（一）血液檢查對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)。一般的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)于確定自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎缺乏足夠的敏感性和特異性，僅10%的病人出現(xiàn)血沉加快，常無(wú)血清學(xué)和免疫學(xué)持續(xù)性的異常改變。近年發(fā)現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞抗體檢測(cè)在小血管炎的診斷中起著很重要的作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎這些自身抗體檢查意義仍有待確定。（二）腦脊液檢查腦脊液檢查包括特定的微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)以鑒別血管炎的類(lèi)別。微生物感染可能會(huì)發(fā)現(xiàn)微生物體的存在以及腦脊液內(nèi)細(xì)胞的異常增多，在結(jié)核性血管炎可以發(fā)現(xiàn)低糖和低氯，在梅毒性腦膜血管炎常常出現(xiàn)梅毒相關(guān)抗體或抗原的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。自身免疫性血管炎腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，最常見(jiàn)的改變是腦脊液蛋白輕度升高，伴隨輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)或出現(xiàn)中性白細(xì)胞（無(wú)菌性腦膜炎改變）。。（三）影象學(xué)檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的一個(gè)主要診斷手段是腦血管造影，約60%的患者出現(xiàn)異常改變，主要表現(xiàn)為多發(fā)性的血管交替狹窄和擴(kuò)張。血管造影異常也常見(jiàn)于非血管炎性情況，尤其是腦血管痙攣，如用藥（麻黃、鹽酸苯丙氨醇或含麻黃類(lèi)藥物的戒斷治療藥物）、產(chǎn)后和高血壓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至動(dòng)脈粥樣硬化，所以其分析必須結(jié)合臨床資料CT與MRI作為一類(lèi)非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定的幫助，其異常改變?nèi)狈μ禺愋?。MRI較CT更為敏感。MRI最常見(jiàn)的表現(xiàn)是廣泛的皮層和白質(zhì)的損害，應(yīng)用對(duì)比劑可見(jiàn)軟腦膜出現(xiàn)增強(qiáng)。常規(guī)MRI檢查可顯示雙側(cè)多發(fā)性小腦幕上梗死。包括在腦皮質(zhì)、深部白質(zhì)和/或軟腦/脊髓膜的損傷。顯影劑的使用則使皮質(zhì)部及軟腦/脊髓膜的損傷處顯影增強(qiáng)，但這些結(jié)果是非特異性的。若病理檢查提示PACNS，MRI的敏感度可達(dá)到100%。其他影像學(xué)檢查經(jīng)顱多普勒可以檢測(cè)近端大血管異常，因此對(duì)于類(lèi)及近端血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的預(yù)后及隨訪工作有所幫助。MRA可以發(fā)現(xiàn)血管的異常改變，但對(duì)于較小直徑的受累顱內(nèi)血管不能顯示，因此不能與傳統(tǒng)的腦血管造影等價(jià)。DSA為一種相對(duì)敏感的檢查方法仍有10%-15%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者由于受累血管太小而不能檢測(cè)出。

MRIbrainrevealingextensivefluidattenuatedinversionrecovery(FLAIR)lesionsrestrictedtotheleftcerebralhemisphere(a),withmultiplefociofnodularandringenhancement(b),alongwithinvolvementoftheleftcalvarium(c).（四）組織活檢病理檢查病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具有重要的意義。炎癥性血管病變可累及腦實(shí)質(zhì)及軟腦膜任何直徑的血管，沒(méi)有選擇性，病變呈階段性，所以活檢有很大的局限性，敏感性?xún)H為53%-80%。通過(guò)選擇活檢部位而得到一定的改善，如選擇產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)體征的