幻燈五COPD護(hù)理查房

COPD護(hù)理查房天津市泰達(dá)醫(yī)院普內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD：chronicobstructivepulmonarydisease是一種以氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。死因順位：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長(zhǎng)男>女北>南冬季>夏季病例簡(jiǎn)介姓名：齊晉福職業(yè)：工程師性別：男

工作單位：建管局年齡：66住址：津南區(qū)南華里20-1-101民族：漢族文化程度：大學(xué)婚姻：已婚入院日期：2009-03-19籍貫：天津收集資料時(shí)間：2009-03-19主因：間斷咳嗽咳白色粘痰，量中等，伴喘息三日。既往史：吸煙史20余年每日20支，已戒除一年，慢性阻塞性肺疾病五年，對(duì)“青霉素”過敏現(xiàn)病史：患者主因間斷咳嗽咳白色粘痰，量中等，伴喘息三日，于2009－3－19來我院急診就診。查胸片是雙肺紋理增粗，肺野增大，肋間隙變寬。以“慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺疾病，”收入我普內(nèi)科住院治療。目前患者意識(shí)清楚，血象正常，咳喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無疫病接觸感染史。無飲酒史。

吸煙史20年，每日20支，已戒除?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有二子一女，均體健，愛人患有冠心病。家族史：無家族遺傳病史。查體：T36.5℃P96次/分R28次/分BP130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體形偏瘦，高枕臥位，喘息貌，呼吸急促，查體合作，全身皮膚及粘膜未見黃染，口唇及末稍肢端紫紺，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，桶狀胸，腹部未見膨隆，肝、脾肋下未觸及。無壓痛、反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)（-），四肢肌張力適中，肌力V級(jí)，無感覺障礙，雙下肢腱反射正常，病理征未引出血常規(guī)：白細(xì)胞：26.6×109/L，中性粒細(xì)胞：83.9％。血?dú)夥治觯篜aO255mmHgPaCO256mmHgSPO293%痰培養(yǎng)：肺炎克雷白桿菌生化:各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍胸片：雙肺紋理增粗，肺野增大，肋間隙變寬心電圖：竇性心律律齊HR：96次/分初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療：避免誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)在因素：免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)氣溫的突變等；外因：1、吸煙（smoking)2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等；3、大氣污染(airpollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯氣等；4、感染(infection)，病毒、細(xì)菌和支原體等；5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡；臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)慢性咳嗽晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰清白色稀薄痰液呼吸困難進(jìn)行性持續(xù)性、活動(dòng)后加重、呼吸道感染后加重喘息聽見吱吱聲音，活動(dòng)或夜晚聲音明顯癥狀臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation)視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音。體征

慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肺功能檢查：氣流受限影像學(xué)檢查：X線動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、高碳酸、酸堿失衡COPD輔助檢查一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1％預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<７０％及FEV1<８０％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。輔助檢查——X線檢查早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。三、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。四、血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。PaO255mmHgPaCO256mmHgSPO293%

COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。WBC26.6×109/LN83.9%治療（Therapy)治療目標(biāo)：防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療COPD治療——藥物治療抗感染治療：根據(jù)藥敏選擇抗生素哌拉西林他唑巴坦支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥：①?2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；②茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿。祛痰藥：沐舒坦等。糖皮質(zhì)激素：如甲基強(qiáng)的松龍其他藥物：疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑。COPD穩(wěn)定期治療——非藥物治療長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率：

指標(biāo)：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250～70mmHg或SaO2～89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥；

給氧流量：1～2升/分，吸氧時(shí)間：15小時(shí)/天?？祻?fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療護(hù)理：評(píng)估診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)氣體交換受損

清理呼吸道無效焦慮活動(dòng)無耐力營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理措施臥床休息持續(xù)低流量吸氧，2L/分遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素哌拉西林4.5g，Bid靜滴超聲霧化吸入Bid，指導(dǎo)患者有效咳痰，注意多飲水心理支持給與生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理保持室內(nèi)適宜溫室度，注意通風(fēng)，避免吸入冷空氣飲食護(hù)理癥狀護(hù)理①病情觀察密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、呼吸困難程度、缺氧狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及水電解質(zhì)平衡情況，注意觀察咳嗽、咳痰的情況。②氧療護(hù)理

③保持呼吸道通暢霧化與有效咳痰

癥狀護(hù)理手法振肺

（1）打開萎縮的肺泡，保持肺復(fù)張，促進(jìn)肺泡換氣（2）改善通氣/血流灌注（3）通過改變體位，最大限度地增加心肺功能（4）清除痰液,利于肺內(nèi)分泌物的引流（5）治療及預(yù)防肺部并發(fā)癥手法振肺目的手法振肺體位90°側(cè)臥位或15°~20°斜坡臥位等，充分暴露左（右）腋中線區(qū)。方法（1）搖振法雙手掌“握住”患者肺，在吸氣末呼氣初給與手法搖動(dòng)4或5次（2）推壓法雙手掌放在肺部振動(dòng)區(qū)，在吸氣末呼氣初給與推壓4或5次