COPD的診治進(jìn)展(病例討論)

呼吸科方蘇榕COPD的診治（病例討論）病例討論呼吸內(nèi)科南京市第一醫(yī)院COPD的定義

COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的診斷詢問病史癥狀體征肺功能檢查

影像學(xué)檢查其他生化檢查COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽咳痰

氣短或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?體征桶狀胸肺功能檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價(jià)輕度氣流受限的敏感程度FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%FEV1

<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭COPD的嚴(yán)重程度分級I:輕度II:中度III:重度IV:極重度X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長醫(yī)生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成血?dú)夥治鲎鳛闄z測呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg其他生化檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn)肺功能測定是診斷和評價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長期吸煙有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變COPD的治療戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑吸入性的糖皮質(zhì)激素肺康復(fù)吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施藥物治療目前尚無治療COPD或改善肺功能的藥物藥物治療主要用于緩解COPD的癥狀，以及治療加重COPD的呼吸道感染不同類藥物的聯(lián)合治療有利于COPD癥狀的緩解支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素緩解COPD的癥狀：呼吸困難和炎癥抗生素治療COPD的呼吸道感染支氣管擴(kuò)張劑的分類支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能類藥長效和短效β2受體激動劑長效和短效茶堿類藥選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選；長期規(guī)律應(yīng)用，短期按需應(yīng)用抗膽堿能類藥機(jī)體受刺激（如吸煙）后，會產(chǎn)生化學(xué)“信使”-乙酰膽堿，致使呼吸道收縮抗膽堿能類藥物能阻擋乙酰膽堿的作用，使肌肉組織放松，呼吸道保持暢通狀態(tài)抗膽堿能類藥物作用于部分副交感神經(jīng)，控制呼吸道松緊此外，抗膽堿能類藥物還可降低COPD急性加重期的發(fā)病率抗膽堿能類藥物包括：長效：噻托溴銨短效：異丙托溴銨咳嗽口干惡心頭痛潛在副作用β2受體激動劑β2受體激動劑通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的受體，松弛呼吸道周圍組織中的肌肉而發(fā)揮作用。分長效和短效兩類：短效藥多用于氣短發(fā)作的急救藥；長效藥通過一天兩次的使用，長期控制呼吸道暢通。短效：特布他林、沙丁胺醇長效：沙美特羅、福莫特羅咳嗽口干惡心頭痛短效心率加速；緊張震顫；口干舌燥血壓升高；肌肉力量減弱；血鉀下降潛在副作用長效頭痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽糖皮質(zhì)激素吸入性的糖皮質(zhì)激素并不適宜直接用于COPD治療臨床上可進(jìn)行6周-3個月的激素吸入試驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療不適宜長期使用僅10％左右患者使用激素獲得肺功能的改善在COPD急性加重期，考慮可能合并哮喘或?qū)Ζ?受體激