中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 肺系病證 肺癰

肺癰《說文解字》：癰，“腫也”?！督饏T要略心典》：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也?！备攀龇伟b——肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床特征：咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼。概述△肺癰病名首見于漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載。概述《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》

認(rèn)為其發(fā)病原因是“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。概述《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“……未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷和強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性?！备攀觥魈啤O思邈《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。△明·陳實功《外科正宗》根據(jù)病機(jī)演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾等治療原則，對后世分期論治影響較大。概述

討論范圍

肺膿腫化膿性肺炎肺壞疽支氣管擴(kuò)張支氣管囊腫肺結(jié)核空洞伴化膿感染而表現(xiàn)肺癰證候者病因感受風(fēng)熱/寒郁化熱/邪熱熏灼/血熱壅聚痰熱素盛/辛辣肥甘/宿有痰熱/它臟痰濁宿有痰濁瘀肺復(fù)加外感發(fā)熱肺癰病因病機(jī)病機(jī)(以示意圖表示)

感受外邪飲食勞倦肺癰痰熱素盛初期（風(fēng)熱壅肺肺失清肅）成癰（熱毒壅肺血瘀成癰）潰膿（血敗肉腐化為癰膿）潰后大咯血阻塞氣道或氣隨血脫變證膿潰后流入膿腔－膿胸恢復(fù)期正虛邪衰陰傷氣耗

潰膿期

是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。

潰后音嗄無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)，身熱不退顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急。為肺葉腐敗之惡候。順證逆證診斷依據(jù)病證鑒別相關(guān)檢查診查要點診斷依據(jù)臨床特征：體征：

寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，咯吐大量腥臭膿痰,或膿血相兼,身熱遂降,

癥情好轉(zhuǎn),經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。遷延之慢性患者，還可見指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。驗痰：肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。

驗口味：肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥。診斷依據(jù)

病證鑒別

風(fēng)溫

肺癰聯(lián)系肺癰初期與風(fēng)溫極為類似。

區(qū)別風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征；風(fēng)溫經(jīng)正確及時治療后，多在氣分而解，肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味是其特點。如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。病證鑒別

痰熱蘊(yùn)肺證

肺癰

聯(lián)系肺系其它疾患表現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證候時，亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀。若痰熱蘊(yùn)肺遷延失治，邪熱進(jìn)一步瘀阻肺絡(luò)，也可發(fā)展形成肺癰。

區(qū)別一般痰熱證為氣分邪熱動血傷絡(luò)，病情較輕；肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情較重。病理表現(xiàn)血熱；病理表現(xiàn)血瘀。

臨床特征咳吐黃稠膿痰量多，夾有血色；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。相關(guān)檢查

化驗檢查：胸部X線檢查：

血液白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加。痰液涂片革蘭染色檢查，痰培養(yǎng)有助于定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發(fā)性小膿腫。辨證要點治療原則證治分類辨證論治

實熱之證初期：熱毒瘀結(jié)在肺/邪盛正實成癰期：潰膿期：痰熱久蘊(yùn)/氣陰耗傷/虛實夾雜恢復(fù)期：陰傷氣耗/余毒不凈辨證要點治療原則

以祛邪為原則

采用清熱解毒化瘀排膿的治法

膿未成膿已成

應(yīng)著重清肺消癰

需排膿解毒。按照有膿必排的要求，尤以排膿為首要措施。

初期成癰期潰膿期恢復(fù)期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；血敗肉腐，宜排膿解毒；陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。

分期論治分期論治初期成癰期潰膿期恢復(fù)期證治分類證候:（主）（兼）（舌脈）

證機(jī)概要：治法：代表方：

初期

惡寒發(fā)熱,咳嗽，咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，

口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。

風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。

疏風(fēng)散熱，清肺化痰。銀翹散加減。

方藥：銀花連翹清熱解毒辛涼透表桔梗甘草宣肺利咽清熱解毒牛子蘆根竹葉清熱生津貝母前胡清熱化痰加減：表證熱勢甚痰多初期證候:（主）

（兼）（舌脈）

證機(jī)概要：治法：代表方：

成癰期身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，咳嗽氣急，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，

汗出煩躁，口干咽燥，

舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。清肺解毒，化瘀消癰。用千金葦莖湯合如金解毒散加減。方藥：蘆根清肺瀉熱冬瓜仁薏苡仁清化痰熱利濕排膿桃仁活血祛瘀銀花黃芩魚腥草紅藤蒲公英清肺解毒甘草成癰期證候:（主）

（兼）（舌脈）

證機(jī)概要：治法：代表方：

潰膿期

咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時咯血胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面