眩暈癥的診斷與治療

眩暈眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。眩暈最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”。在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)本病的病因病機(jī)作了較多的論述，認(rèn)為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”：《靈樞·衛(wèi)氣》說(shuō)：“上虛則眩”。《靈樞·大惑論》中說(shuō)：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，……人于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說(shuō)：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。至金元時(shí)代，對(duì)眩暈的概念、病因病機(jī)及治法方藥均有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論。而《丹溪心法·頭眩》中則強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰則不作?！?，提出了痰水致眩學(xué)說(shuō)。明清時(shí)期對(duì)于眩暈發(fā)病又有了新的認(rèn)識(shí)?！毒霸廊珪?shū)·眩運(yùn)》篇中指出：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳?！睆?qiáng)凋指出“無(wú)虛不能作眩?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！敝赋鲅灥陌l(fā)病有痰濕及真水虧久之分，治療眩暈亦當(dāng)分別針對(duì)不同體質(zhì)及證候，辨證治之。此外《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》還記載了“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，認(rèn)識(shí)到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。眩暈是臨床常見(jiàn)癥狀，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病。凡梅尼埃綜合征、高血壓病，低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎—基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等，臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者，均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。[病因病機(jī)]眩暈的病因主要有情志、飲食、體虛年高，跌仆外傷等方面。其病性有虛實(shí)兩端，屬虛者居多，如陰虛易肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，血虛則腦失所養(yǎng)，精虧則髓海不足，均可導(dǎo)致眩暈。屬實(shí)者多由于痰濁壅遏，或化火上蒙，而形成眩暈。一、病因憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈。正如《類證治裁·眩暈》所言：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升；或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定?！?．年高腎虧腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若年高腎精虧虛，髓海不足，無(wú)以充盈于腦；或體虛多病，損傷腎精腎氣；或房勞過(guò)度，陰精虧虛，均可導(dǎo)致髓海空虛，發(fā)為眩暈。正如《靈樞·海論》所言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，懈怠安臥?！比缒I陰素虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可發(fā)為眩暈。3．病后體虛脾胃為后天之本，氣血生化之源。若久病體虛，脾胃虛弱，或失血之后，耗傷氣血，或飲食不節(jié)，憂思勞倦，均可導(dǎo)致氣血兩虛。氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故而發(fā)為眩暈。正如《景岳全書(shū)·眩暈》所言：“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或亡陽(yáng)而致，當(dāng)升陽(yáng)補(bǔ)氣；有血虛者，乃因亡血過(guò)多，陽(yáng)無(wú)所附而然，當(dāng)益陰補(bǔ)血，此皆不足之證也?！?．飲食不節(jié)若飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，損傷脾胃，以致健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻中焦清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈。5．跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻跌仆墜損，頭腦外傷，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，而致氣血不能上榮于頭目，故眩暈時(shí)作。二、病機(jī)眩暈之病因雖有上述多種，但其基本病理變化，不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。肝乃風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，或氣火暴升，上擾頭目，則發(fā)為眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或脾失健運(yùn)，痰濁中阻，或風(fēng)陽(yáng)夾痰，上擾清空，均可發(fā)為眩暈。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海失充，或肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，亦可發(fā)為眩暈。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)眩暈的病性以虛者居多，氣虛血虧，髓?？仗摚文I不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證。風(fēng)、火，痰、瘀是眩暈的常見(jiàn)病理因素。在眩暈的病變過(guò)程中，各個(gè)證候之間相互兼夾或轉(zhuǎn)化。如脾胃虛弱，氣血虧虛而生眩暈，而脾虛又可聚濕生痰，二者相互影響，臨床上可以表現(xiàn)為氣血虧虛兼有痰濕中阻的證候。如痰濕中阻，郁久化熱，形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下，痰火上蒙的復(fù)雜局面。再如腎精不足，本屬陰虛，若陰損及陽(yáng)，或精不化氣，可以轉(zhuǎn)為腎陽(yáng)不足或陰陽(yáng)兩虛之證。此外，風(fēng)陽(yáng)每夾有痰火，腎虛可以導(dǎo)致肝旺，久病人絡(luò)形成瘀血，故臨床常形成虛實(shí)夾雜之證候。若中年以上，陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，往往有中風(fēng)暈厥的可能。[診查要點(diǎn)]一、診斷依據(jù)頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾．汗出、面色蒼白等表多有情志不遂、年高體虛，飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。二、病證鑒別

1．中風(fēng)

中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，以口舌歪斜和半身不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈多為中風(fēng)先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)蹇等表現(xiàn)。2．厥證

厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作后一般在短時(shí)間逐漸蘇醒，醒后無(wú)偏癱、失語(yǔ)、口舌歪斜等后遺癥，嚴(yán)重者也可一厥不復(fù)而死亡。眩暈發(fā)作重者也有欲仆或暈旋仆倒表現(xiàn)，與厥證相似，但一般無(wú)昏迷不省人事的表現(xiàn)。

3．癇證

癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時(shí)蘇醒，醒后一如常人為特點(diǎn)。癇病昏仆與眩暈甚者之仆倒相似，且其發(fā)前多有頭暈、乏力、胸悶等先兆，發(fā)作日久常有神疲乏力、眩暈時(shí)作等癥狀表現(xiàn)，故應(yīng)與眩暈鑒別，其要點(diǎn)為癇病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐誕沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等癥狀。三、相關(guān)檢查測(cè)血壓、查心電圖、超聲心動(dòng)、檢查眼底、腎功能等，有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎X線片，經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎—基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病，腦動(dòng)脈硬化，必要時(shí)作CT及MRI以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位等，有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗(yàn)有助于診斷貧血。[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療，注意休息，嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息；注意飲食清淡，保持情緒穩(wěn)定，避免突然，劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng)，以防眩暈癥狀的加重，或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人，當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng)，避免高空作業(yè)。[結(jié)語(yǔ)]眩暈足以目?！骂^暈為主要特征的一類疾病。本病的病因有飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素。本病的病變部位主要在清竅，病變臟腑與肝、脾，腎三臟有關(guān)。多屬本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證，常見(jiàn)病證有肝陽(yáng)上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)五種，各證候之間又?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)化，或不同證候相兼出現(xiàn)。如肝陽(yáng)上亢可兼肝腎陰虛，氣血虧虛可夾痰濁中阻，血虛可兼肝陽(yáng)上亢等。針對(duì)本病各證候的不同，治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽(yáng)、清火，化痰、化瘀等法以治其標(biāo)，補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。[臨證備要]1．眩暈從肝論治。經(jīng)曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝木旺，風(fēng)氣甚，則頭目眩暈，故眩暈之病與肝關(guān)系最為密切。其病位雖主要在肝，但由于病人體質(zhì)因素及病機(jī)演變的不同，可表現(xiàn)肝陽(yáng)上亢，內(nèi)風(fēng)上旋，水不涵木、虛陽(yáng)上擾，陰血不足、血虛生風(fēng)，肝郁化火，火性炎上等不同的證候，因此，臨證之時(shí)，當(dāng)根據(jù)病機(jī)的異同擇用平肝，柔肝、養(yǎng)肝、疏肝，清肝諸法。2．警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”。眩暈一證在臨床較為多見(jiàn)，其病變以虛實(shí)夾雜為主，其中因肝腎陰虧，肝陽(yáng)上亢而導(dǎo)致的眩暈最為常見(jiàn)，此型眩暈若肝陽(yáng)暴亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，可夾痰夾火，竄走經(jīng)隧，病人可以出現(xiàn)眩暈頭脹，面赤頭痛，肢麻震顫，甚則昏倒等癥狀，’當(dāng)警惕有發(fā)生中風(fēng)的可能。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、神志、肢