從循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)看降壓藥物在冠心病治療中的進(jìn)展(ACC) 版

從最新循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)看降壓藥物在冠心病治療中的進(jìn)展——ACTION、CAMELOT、PEACE研究帶來(lái)的啟示INSIGHT，ALLHAT及ACTION研究證實(shí)CCB的平安性

使CCB從高血壓治療領(lǐng)域擴(kuò)展到冠心病的防治領(lǐng)域

ACTION研究的揭曉

近期公布的冠心病治療的兩個(gè)CCB大型臨床試驗(yàn)1.ACTION2.CAMELOT拜新同?治療冠心病的國(guó)際臨床研究A

CoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS迄今為止第一個(gè)治療冠心病/穩(wěn)定型心絞痛的大型臨床研究設(shè)計(jì)目的旨在評(píng)價(jià)拜新同?對(duì)于冠心病患者的平安性和有效性所有入選患者均接受當(dāng)時(shí)公認(rèn)的冠心病強(qiáng)化治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)患者強(qiáng)化根底治療情況基線用藥情況(%)患者(%)抗心絞痛99降脂治療68阿司匹林86?-受體阻滯劑80Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.拜新同?顯著減少冠心病心血管事件Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-57最佳治療

11%(P=0.0012)在已接受冠心病最佳治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管危險(xiǎn)最佳治療21%進(jìn)一步減少CABG最佳治療18%進(jìn)一步減少冠脈造影(P<0.0001)(P=0.0021)拜新同?減少干預(yù)治療的需要Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-5729%

減少新發(fā)心衰(P=0.015)拜新同?減少冠心病新發(fā)心衰Poole-WilsonPA,etalLancet,2004;364(9437):849-57ACTION研究的高血壓亞組高血壓人群：52%一級(jí)終點(diǎn)包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)最佳治療17%最佳治療13%P=0.008P=0.015CV事件一級(jí)終點(diǎn)ACTION研究中拜新同?對(duì)臨床終點(diǎn)的影響-30-25-20-15-10-50致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCA-22-29-14-18-21-8變化百分比****差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性證實(shí)了拜新同?在冠心病/穩(wěn)定型心絞痛患者中治療是平安的。拜新同?可以有效的治療穩(wěn)定型心絞痛拜新同?治療穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓，患者受益更多ACTION研究的3大亮點(diǎn)CAMELOT研究TheComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis(CAMELOT)study氨氯地平和依那普利抑制血栓形成的比照研究試驗(yàn)?zāi)康谋日誄CB、ACE抑制劑和撫慰劑對(duì)冠心病患者心血管事件的影響CAMELOT研究簡(jiǎn)介多中心隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)1,991例舒張壓＜100mmHg的冠心病患者〔診斷標(biāo)準(zhǔn)為造影顯示至少１支冠狀動(dòng)脈狹窄＞20％〕隨機(jī)分入氨氯地平〔10mg/d〕、依那普利〔20mg/d〕或撫慰劑等三個(gè)治療組觀察最長(zhǎng)時(shí)間2年NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.入選標(biāo)準(zhǔn)心功能正常的冠心病患者舒張壓低于100mmHg左室射血分?jǐn)?shù)〔EF〕≥40%血管造影入選條件：至少有1處造影中可見(jiàn)>20%的原位冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄損害NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT研究累積事件發(fā)生率累積事件比例月0612182400.250.200.150.100.5撫慰劑依那普利氨氯地平No.atrisk撫慰劑655588558525488依那普利673608 572 553529氨氯地平663623 59957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT試驗(yàn)單獨(dú)終點(diǎn)冠脈血運(yùn)重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心絞痛入院治療0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治療0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心臟驟停復(fù)蘇NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新發(fā)周圍血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06結(jié)果氨氯地平VS安慰劑氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰劑風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI）P值風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI）P值風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI）P值NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT結(jié)論慢性冠心病患者服用長(zhǎng)效CCB可以降低不良心血管事件的發(fā)生率血管內(nèi)超聲顯示長(zhǎng)效CCB具有延緩動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展的作用NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT研究〔1991例，觀察2年〕一級(jí)終點(diǎn)事件包含內(nèi)容更多，如冠脈血運(yùn)重建、TIAACTION研究〔7665例，觀察5年〕PCI、CABG及冠狀動(dòng)脈造影屬于二級(jí)終點(diǎn)事件——ACTION研究的二級(jí)終點(diǎn)組成與CAMELOT試驗(yàn)的一級(jí)終點(diǎn)組成相類似CAMELOT研究某些事件如腦卒中和外周血管疾病的界定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于ACTION而言，更為寬泛ACTION與CAMELOT研究終點(diǎn)比較ShiZhongwei.ChinaMediicalTribune.2004，30〔48〕：30CAMELOT選擇的患者為動(dòng)脈粥樣硬化中期正常脂肪條紋粥樣硬化斑塊臨床無(wú)癥狀穩(wěn)定型心絞痛心絞痛發(fā)作僅占8.9%動(dòng)脈粥樣硬化斑塊ACTION研究入選患者為動(dòng)脈粥樣硬化晚期心絞痛發(fā)作占93%ACTION入選患者血管狀態(tài)ACTION和CAMELOT

研究的重要結(jié)果及療效CCB在冠心病患者治療中是平安的在目前的冠心病強(qiáng)化治療的根底上，長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效CCB，能夠進(jìn)一步取得減少冠脈重建、心絞痛發(fā)作等臨床益處。拜新同?還顯示出減少新發(fā)心衰的更好臨床益處。臨床意義穩(wěn)定型心絞痛患者在已經(jīng)接受現(xiàn)代充分治療的根底上,加用CCB治療，能進(jìn)一步減少心絞痛的發(fā)作，減少再次的冠脈血運(yùn)重建，延緩冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展，有效地改善病情進(jìn)展并顯著減少心血管病事件。PreventionofEventswithAngiotensinConvertingEnzymeInhibition(PEACE)TrialACE抑制劑事件干預(yù)研究由美國(guó)心、肺、血液研究院組織PEACE：研究目的對(duì)于左室功能正?；蜉p度減低、病情穩(wěn)定的低危冠心病患者，在現(xiàn)代常規(guī)治療根底上加用ACE抑制劑能否減少：心血管原因死亡非致死性心肌梗死血運(yùn)重建治療NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動(dòng)脈重建治療〔平均隨訪4.8年〕8,290例穩(wěn)定型心絞痛患者，沒(méi)有心力衰竭對(duì)照組n=4,132群多普利組〔4mg/d〕n=4,158患者選擇LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.PEACE研究入選患者與ACTION試驗(yàn)相似已確診的CAD射血分?jǐn)?shù)>40%PEACE研究：患者基線特征〔1〕192(

40)192(

39)血清膽固醇（mg/dl）1618糖尿?。?）7170心絞痛病史（%）1514目前吸煙（%）4142高血壓（%）5654心肌梗死病史（%）78(

10)78(

10)舒張壓（mmHg）133(

17)134(

17)收縮壓（mmHg）1719女性（%）64(

8)64(

8)年齡（歲）安慰劑組（n=4,132）群多普利組（n=4,158）NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究：患者基線特征〔2〕55抗凝藥1313利尿劑22抗心律失常藥物58(

9)58(

10)左室射血分?jǐn)?shù)（%）44胰島素3536鈣通道阻斷劑7070降脂藥6060受體阻滯劑9190阿司匹林或其他抗血小板藥基線用藥（%）安慰劑組（n=4,132）群多普利組（n=4,158）NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE：主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率3025201510５00123456主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率撫慰劑組〔22.5%〕群多普利〔21.9%〕隨機(jī)化后時(shí)間〔年〕群多普利對(duì)照組413239903719348630271929891415840173752350630791963969(%)NEnglJMed351(20):2058-2068RR=0.96(0.88~1.06)P=0.43PEACE：主要終點(diǎn)事件及死亡率ACEI與撫慰劑相比無(wú)顯著差異NEnglJMed351(20):2058-20680.130.89(0.76~1.04)334(8.1)299(7.2)任何原因死亡0.090.83(0.67~1.03)182(4.4)153(3.7)非心血管病死亡0.651.03(0.91~1.16)497(12.0)515(12.4)冠脈介入0.240.91(0.77~1.07)294(7.1)271(6.5)冠脈搭橋1.001.00(0.83~1.20)220(5.3)222(5.3)非致死心肌梗死0.670.95(0.76~1.19)152(3.7)146(3.5)心血管病死亡0.430.96(0.88~1.06)929(22.5)909(21.9)主要聯(lián)合終點(diǎn)P值危險(xiǎn)比（95%CI）對(duì)照組（n=4132）群多普利組（n=4158）PEACE：二級(jí)終點(diǎn)均無(wú)顯著差異NEnglJMed351(20):2058-20680.670.97(0.83~1.12)352(8.5)344(8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要終點(diǎn)）0.230.95(0.88~1.03)1243(30.1)1205(29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，或新發(fā)心力衰竭住院，腦卒中，或需要介入治療的外周血管疾病0.230.95(0.88~1.03)1164(28.2)1125(27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，新發(fā)心力衰竭住院，或腦卒中0.300.96(0.88~1.04)1122(27.1)1091(26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，不穩(wěn)定心絞痛，或新發(fā)心力衰竭0.640.98(0.90~1.07)1068(25.8)1060(25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脈重建，或不穩(wěn)定心絞痛P值危險(xiǎn)比（95%CI）對(duì)照組（n=4132）群多普利組（n=4158）PEACE研究:平安性——ACEI組由于副作用導(dǎo)致停藥比例較高14.46.50510152025群多普利對(duì)照組群多普利組不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥率顯著增高（P<0.001）群多普利組咳嗽（P<0.01）和暈厥（P=0.04）顯著增高P<0.001%PfefferMA.PresentedatAHA2004PEACE研究：結(jié)論對(duì)于左室功能尚好，接受目前強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)治療的慢性冠心病患者，沒(méi)有證據(jù)顯示加用ACE抑制劑治療能夠有心血管方面的益處對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)，為了減少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，加用ACE抑制劑可能不是必需的臨床醫(yī)生或許可以考慮使用ACE抑制劑用于治療那些特征與本研究并不十分相符的患者NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究引發(fā)的討論BertramPitt,M.D.NEnglJMed.2004Nov11;351(20):2058-68.使用ACE抑制劑的左室功能正常的血管疾病患者——他們還能安享“和平〞嗎？13Novenber2004.ThePharmaceuticalJounral.(Val273).703.PEACE研究引發(fā)的討論NEWS穩(wěn)定型心臟疾病患者無(wú)需使用ACE抑制劑“這些低危患者可以防止ACE抑制劑的副作用和額外費(fèi)用，又不會(huì)增加自己的心血管病危險(xiǎn)性〞。EugeneBraunwald,M.D.“這些結(jié)果可能會(huì)顯著改變幾百萬(wàn)美國(guó)心臟病患者的臨床治療方案〞。BarbaraAlving,M.D.美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院：根據(jù)一項(xiàng)新試驗(yàn)，很多心臟病患者不需要ACE抑制劑。PEACE研究結(jié)果為何出乎意料？PEACE研究未能證實(shí)HOPE和EUROPA研究所顯示的ACE抑制劑的效益，是因?yàn)镻EACE研究的入選患者發(fā)生心血管病事件的危險(xiǎn)性較低：低危的基線特征強(qiáng)化的基線治療NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究：低危的基線特征不同的射血分?jǐn)?shù)PEACE患者>40%，平均58%HOPE和EUROPA剔除有病癥心力衰竭患者，但不測(cè)定射血分?jǐn)?shù)，入選了局部左室功能異常的患者不同的血壓水平PEACE患者基線平均血壓133/78mmHg，相當(dāng)于HOPE或EUR