重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展課件演示

重癥急性胰腺炎(SAP)

診治進(jìn)展contentsSAP的發(fā)病機(jī)制4SAP的診斷

1嚴(yán)重度評(píng)估2病因分析3治療進(jìn)展5SAP的診斷上腹部持續(xù)性疼痛，血淀粉酶升高3倍以上CT/MRI顯示胰腺腫脹，胰腺包膜水腫，胰周積液，胰腺壞死，胰腺膿腫等改變器官功能衰竭以上≥2項(xiàng)即可診斷SAP

contentsSAP的發(fā)病機(jī)制4SAP的診斷

1嚴(yán)重度評(píng)估

2病因分析3治療進(jìn)展5多因素評(píng)分系統(tǒng)APACHE-II評(píng)分：≥8分為SAP11項(xiàng)生理指標(biāo)年齡基礎(chǔ)病重復(fù)性好，敏感性和特異性均較高Ranson評(píng)分Ranson評(píng)分：≥3分為SAP入院時(shí)5項(xiàng)48小時(shí)后6項(xiàng)簡(jiǎn)便易行，但敏感性，特異性欠佳Ranson評(píng)分入院時(shí)：年齡＞55歲WBC＞16.0＊10＾9/L

GLU＞11mmol/LLDH＞350U/L

AST>250U/L48小時(shí)后：HCT↓＞10%BUN↑＞111mmol/L

Ca2+<2mmol/LPO2<60mmHgBD>4mmol/L體液丟失＞600ml

BISAP評(píng)分2005年美國(guó)哈佛大學(xué)兩位教授提出:BISAP：指標(biāo)血尿素氮(Bloodureanitrogen)>25mg/dL精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impairedmentalstatus)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

年齡(Age)>60歲胸腔積液(Pleuraleffusion)

WuBU,etal.Gut.2008;57:1698-1703≥3為SAP系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)體溫＞38℃或＜36℃心率:大于各年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(心率＞90次/分)呼吸:大于各年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(＞20次/分),或過(guò)度通氣，PaCO2＜32mmHgWBC＞12×109或＜4×109或桿狀＞10%BISAPscore:riskformortality

0point:mortalityrate=0.1%1point:mortalityrate=0.4%2points:mortalityrate=1.6%3points:mortalityrate=3.6%4points:mortalityrate=7.4%5points:mortalityrate=9.5%

WuBU,etal.Gut.2008;57:1698-1703BISAP評(píng)分&死亡率其他指標(biāo)CRP：發(fā)病后48小時(shí)≥150mg/L為SAP胸腔積液：有胸腔積液為SAP年齡：高齡患者有重癥傾向體重指數(shù)：BMI＞30有重癥傾向BalthazarCT分級(jí)指數(shù)D級(jí)以上為SAPA級(jí)胰腺正常B級(jí)胰腺腫大C級(jí)胰腺腫大，胰包膜炎癥、水腫D級(jí)胰周積液E級(jí)胰周兩處以上積液contentsSAP的發(fā)病機(jī)制4SAP的診斷

1嚴(yán)重度評(píng)估2病因分析

3治療進(jìn)展5SAP的病因診斷膽源性SAP膽囊結(jié)石/膽管結(jié)石血清膽紅素，ALT，r-GT增多化膿性膽管炎SAP的病因診斷酒精性SAP發(fā)病前飲酒史酒精刺激胰腺外分泌增多/Oddi括約肌痙攣十二指腸液反流入胰管產(chǎn)生胰蛋白栓子SAP的病因診斷高脂血癥性SAP甘油三脂→游離脂肪酸（FFA）→對(duì)胰腺腺泡損傷FFA加速胰蛋白酶原的激活FFA對(duì)胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血液粘稠度增高→微血栓形成→胰腺組織缺血、壞死SAP的病因診斷高脂性SAP特點(diǎn)：血淀粉酶低（血漿中存在一種抑制淀粉酶活性的因子）易引發(fā)MODS應(yīng)用肝素/胰島素能有效地降低甘油三酯的濃度（通過(guò)刺激脂蛋白脂酶活性，加速甘油三脂的降解）甘油三脂>=11.3mmol/L或>5.56mmol/L，血清呈乳糜狀者SAP的病因診斷其他病因甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)→高鈣血癥妊娠/分娩期感染外傷/手術(shù)藥物，避孕藥，磺胺，皮質(zhì)激素，消炎痛，減肥藥ERCP術(shù)后，胰、膽腫瘤，自身免疫性SAP的病因診斷其他病因特發(fā)性SAP（其中有50%可明確如下病因）膽道微結(jié)石，膽泥膽總管下端炎性狹窄SOD乳頭旁憩室先天性胰膽匯流異常胰腺分裂contentsSAP的發(fā)病機(jī)制

4SAP的診斷

1嚴(yán)重度評(píng)估2病因分析3治療進(jìn)展5SAP分期急性反應(yīng)期（發(fā)病至兩周）全身感染期（兩周至兩個(gè)月）殘余感染期（兩個(gè)月以后）SAP的發(fā)生胰酶的激活并釋放入胰腺間質(zhì)胰腺的自身消化發(fā)生失控的炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫>38℃，或<36℃P>90次/分R>20次/分，PCO2<32mmHgWBC>12.0×10^9/L以上≥2項(xiàng)即可診斷SIRSSIRS的發(fā)生胰腺炎癥、壞死↓巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞激活↓釋放炎癥介質(zhì)（SIRS）↓肺、腎、心、肝、腦器官損傷↓MODSSAP發(fā)生的三個(gè)主要環(huán)節(jié)失控的炎癥反應(yīng)腸粘膜屏障損傷（腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)）器官微循環(huán)障礙contentsSAP的發(fā)病機(jī)制4SAP的診斷

1嚴(yán)重度評(píng)估2病因分析3治療進(jìn)展

5SAP的治療SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h）意識(shí)狀態(tài)—胰性腦病肢體溫度與色澤—評(píng)估液體復(fù)蘇療效BP<90mmHg，脈壓<20mmHg—休克P>120次/分—容量不足，SIRS呼吸>30次/分—ARDS>20次/分—SIRS血常規(guī):Hb血球壓積反映血液濃縮狀態(tài)

WBC>12.0×10^9/L—SIRS，后期感染SAP的治療SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h）血生化:TB升高—膽道梗阻（結(jié)石，炎癥）

AG降低—腹腔滲出，炎癥消耗

AST升高—嚴(yán)重度指標(biāo)，肝細(xì)胞損害

AKP，r-GT升高—膽道梗阻

LDH升高—嚴(yán)重度指標(biāo)

BUN，Cr升高—腎損害，容量不足

Glu升高—嚴(yán)重度指標(biāo)

Ca2+降低—嚴(yán)重度指標(biāo)，胰腺炎癥、壞死程度

CRP升高—嚴(yán)重度指標(biāo)SAP的治療SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h）血?dú)夥治?PH<7.35—缺氧，酸中毒血乳酸>2mmol/L—組織缺氧

PO2下降—缺氧，ARDSPCO2下降—SIRS，過(guò)度通氣

BE減少—嚴(yán)重度指標(biāo)

PCO2升高—CO2潴留，通氣不足呼吸指數(shù)（PO2/FiO2）

<300mmHg—急性肺損害

<200mmHg—ARDSSAP的治療影像學(xué)監(jiān)測(cè)胸片—胸水，ARDSB超—胸水，腹水CT，MRI—胰腺，胰周，膽系情況，嚴(yán)重度評(píng)估SAP的治療液體復(fù)蘇補(bǔ)液量：基礎(chǔ)需要量+第三間隙+丟失量膠晶比：1：1目標(biāo)：使組織得到充分灌注，保護(hù)胰腺微循環(huán)尿量>50ml/h

血壓>90mmHg

心率<100次/分

Hb80-100g/L，血球壓積30-35%SAP的治療生長(zhǎng)抑素應(yīng)用（8肽，14肽）抑制分泌（外分泌，內(nèi)分泌，旁分泌，自分泌）松弛Oddi括約肌刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能宜在早期應(yīng)用，5-7dSAP的治療胰酶抑制劑應(yīng)用（加貝酯）抑制胰蛋白酶原的激活降低PLA2及炎癥因子水平解除Oddi括約肌痙攣宜早期應(yīng)用，5-7dSAP的治療抗生素應(yīng)用（感染源于腸道）MAP一般不用，SAP應(yīng)用原則選用針對(duì)G-菌藥物指溶性高藥物能透過(guò)血腦屏障藥物喹諾酮類(lèi)，甲（替）硝唑類(lèi)，三代頭孢療程7-14dSAP的治療營(yíng)養(yǎng)支持PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）,保護(hù)腸道屏障功能,預(yù)防感染EN是安全的，是治療SAP的里程碑發(fā)病后3-7d給予EN給予短肽營(yíng)養(yǎng)配方，后期整蛋白配方SAP的治療SAP的內(nèi)鏡干預(yù)（病因治療）伴膽管炎（AOSC），膽管擴(kuò)張，結(jié)石急診ERCP，發(fā)病后24－48hENBD，EST取石，ERBD反復(fù)插管，乳頭水腫針刀預(yù)切開(kāi)胰管支架放置鼻膽管SAP的治療外科手術(shù)治療需要手術(shù)治療的病例越來(lái)越少手術(shù)指征：不能排除其他原因急腹癥合并胃腸出血、穿孔內(nèi)鏡下無(wú)法解除膽道梗阻難以控制的腹腔感染ACSSAP的治療CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）清除炎癥因子，弱化SIRS調(diào)節(jié)機(jī)體免疫失衡糾正水電，酸堿紊亂快速降低血脂減輕機(jī)體高分解代謝狀態(tài)清除第三間隙液體，改善組織供氧保護(hù)重要臟器功能SAP的治療腹腔穿刺置管引流降低腹腔內(nèi)壓力，減輕ACS減少毒素吸收，清除炎癥因子降低胰腺假性囊腫發(fā)生率SAP的治療中藥（生大黃）通便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)降低腹腔壓力保護(hù)胰腺結(jié)語(yǔ)SAP發(fā)病率有升高趨勢(shì)，成為消化界研究的熱點(diǎn)，近年來(lái)取得了突破性進(jìn)展，相繼制定出AP診治國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)指南。SAP病因隨著ER