冠心病臨床路徑

急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）患者姓名：性別：—年齡：—門診號：住院號：住院日期：—年_月_日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間：—年—月—日—時—分到達急診科時間：_年—月—日—時—分主要診療活動查a>查診格就善初晴卡「完則沛燈18黑釘病“價體性斷備成記評命急判患完描出生對情向□口□口口診曲會房醫(yī)護測監(jiān)治護科監(jiān)監(jiān)度救監(jiān)專電壓和查搶入科心血飽檢步收內(nèi)續(xù)創(chuàng)氧善快心持無血完進盡□□□□□□□重點醫(yī)囑傷糖圖站?電則血匚匕匕/厶冃測T、功劑測護監(jiān)r?規(guī)腎尿監(jiān)監(jiān)度導(dǎo)常肝利:電壓和：18血、肪囑心血飽囑“、質(zhì)應(yīng)醫(yī)續(xù)創(chuàng)氧醫(yī)記氣解脈期持無血時描血電靜長口□□臨□口口口物亂O藥紊，衛(wèi)常衡、^t)平電律備堿理2匚小酌圖酸丹埶1心正v(片奶秫規(guī)持等』物糾.IV胸心質(zhì)常{測州藥者rng線聲解:竭理護監(jiān)曲??壓顫頂X超電囑衰護監(jiān)度V囑血房3-旁旁水醫(yī)力級癥和床22醫(yī)整速啡床床正期心特重飽臥記時調(diào)快嗎拍作糾長□□口□□臨□□口□□口主要護理工作、號完者教血患宣取助費院脈協(xié)交入靜口□口病情變異記錄S:原口無□L2.S:原口無□L2.

一時間天第院住天2第院住主要診療活動□上級醫(yī)師查房□制定下步診療方案□完成病歷書寫□完成上級醫(yī)師查房記錄□進步完善檢查□對各系統(tǒng)功能做出評價□密切觀察生命體征查醫(yī)調(diào)檢級成錄播案查上完記根方復(fù)錄案記方房療查診房師整療查醫(yī)調(diào)治質(zhì)師級晴規(guī)解劉-5!一常電級成據(jù)衰查rt』匸艮、亠一良□□口□口重點醫(yī)囑電監(jiān)堿時>理心即量1酸靈仍質(zhì)護續(xù)和守時和必要解規(guī)持飽』要質(zhì){必電常{氧必解常<、:竭理護血5??藥{電亂失物氣囑衰護監(jiān)和1V囑劑管藥水紊律藥血醫(yī)力級癥壓等氧床24醫(yī)尿血壓正衡心菌杳期心特重血測吸臥記時利擴升糾平抗抗復(fù)長□□口□□口臨口□□口□□口規(guī)心飽?(B尿、揺常續(xù)氧進片如規(guī)七理持血1』胸查常D護{和等W線質(zhì)檢便、:竭理護壓測曲??X解前關(guān)大能囑衰護監(jiān)血監(jiān)VJ囑旁電同有、功醫(yī)力級癥、度氧床24醫(yī)床1查藥善規(guī)血等期心特重電和吸臥記時拍情復(fù)用完常凝體長□□口□□口臨口□□口八擷#)哂電監(jiān)射晴規(guī)心度量(B病常續(xù)和山片據(jù)理持飽O胸根護{氧線質(zhì)，:竭理護血b0:X解前囑衰護監(jiān)和V囑旁電同醫(yī)>級癥氐1氧床2醫(yī)昧查藥期心特重血等吸臥記時拍復(fù)用整長□□口口□□臨□□口主要護理工作病S:原口無口S:原口無口S:原口無口

情變異記錄LZLL護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□心力衰竭常規(guī)治療□病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，評估治療效果，判斷可否出院□完成上級醫(yī)師查房記錄□心力衰竭常規(guī)治療□通知患者及其家屬□通知住院處□向患者父待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□完成病歷書寫□將出院記錄副本父給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護理□一/二級護理（轉(zhuǎn)入普通病房后）□吸氧（必要時）□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□臥床□記24小時出入量臨時醫(yī)囑：□復(fù)查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）□復(fù)查電解質(zhì)□利尿劑□擴血管藥（必要時）□升壓藥（必要時）□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護理□二級護理□臥床或床邊活動□普食□心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查床旁X現(xiàn)胸片（酌情）出院醫(yī)囑：□注意事項□出院帶藥□門診隨診

主要護理工作□心力衰竭常規(guī)護理□一級護理□根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房□心力衰竭常規(guī)護理□二級護理□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□出院宣教□協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：一年齡：一門診號：住院號：住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7?14天時間到達急診科（0?10時間到達急診科（0?10分鐘）到達急診科（0?30分鐘）主要診療活動口完成病史采集與體格檢查口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評估初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖口明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）口開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）口心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診口迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥口確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案口對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口重癥監(jiān)護□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□一級護理或特級護理口吸氧□記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：□臥床口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，X線胸片□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口血清心肌損傷標(biāo)志物測定□吸氧□血常規(guī)+血型□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）尿常規(guī)+鏡檢便常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩選建立靜脈通路其他特殊醫(yī)囑□靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作口協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作口靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)特級護理病情變異記錄□無必有，原因：1.2.□無必有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科路徑A7C天第院住主要診療活動串3已危即脂高氯妙療殲及器治刖林臟像a'E;要繾』療司腫Q室沁甌治斕沖聿」出殛重審5^:gL4M運療建物功重抗科曲啪S?躋P心一化於難和朿”運板者、血防或盼情書血小全率和預(yù)CU舖病意和血不心影{CCm待同影抗能、造囑入W較躺龐M讓琳仙傑診嗣施珊窪渭伽淀諭諾急易訪沅足」泊電詠J-13及手診用化適急規(guī)將亍者“急服}水合受常后母患署“前雷前持承成術(shù)埶向簽行術(shù)格術(shù)維能完手對<:□□□□□口□口檢評鼠入況；果分在情化效險應(yīng)聿)等變高疥危耆?L物心士W化，高砸臥傢捌m錄療洽于注呼;X切鼠案崩！|能(W卓里兄及分、p^^^一藥尿愉降卸療師規(guī)>見風(fēng)儘,、、&下危診匱薛時行很H>心及蛋島「匕紋發(fā)必科勢8/H、點紅查及心并{診必期壓刺血師訂歷性術(shù)染急術(shù)2—血穿無醫(yī)制病定手感在手1測察有級，成穩(wěn)防防于估后監(jiān)觀查上估完不預(yù)預(yù)對評院□口口□□□□□重點醫(yī)囑■HuA7H雷醐格陜毗酬MBAr+氧林血匹和司壓阿一^，幾zt'w、w)物晦晦沁量倆油療陽ImTzJU/?」二厶--An-、癢級續(xù)匕陽甘治力絞特持越嗎酸建染血心或—訶硝重試感抗阻理護M羸注運r靜<用定護監(jiān)24止滴血劑鎮(zhèn)性使!:穩(wěn)級床癥氧錄靜脈診!:皮影前防量史不一臥重吸記鎮(zhèn)靜急史備造術(shù)預(yù)足比□□□□□□□□□師□□□□□0>受鬥耐勻_、O匕匕F/二厶冃H滬不乙wvO屢L艮和戈月附啊口鋅則砌時口討月小戲廣二八4用天規(guī)竝曲『物常、a'心心應(yīng)胎2—物志理理電禁：，10素夢標(biāo)護護心無癥者療擁肝類>傷痛級動續(xù){忌病治帰子汀情損圖絞■淸食掙暢劑林一k尿RB物stB分他酌肌片動心或旁流{通滯無糖AR藥臻低??—心胸心性理知床半護便阻如或用類林用療劑測線聲定護通或或監(jiān)大體{壓選酯匹應(yīng)治滯圖監(jiān)X超1:穩(wěn)級氧危床食癥持受EI血可酸司后脂阻1:電態(tài)旁旁史不一吸病臥流重保0Ac高者硝阿術(shù)調(diào)鈣史心動床床期時比□□□□□□□□□□□□□□□臨□□□□主要護理□口復(fù)恢患督監(jiān)并導(dǎo)指理鼠□口

工作期的治療與活動病情變異記錄□無必有，原因：2.□無必有，原因：2.護士簽名醫(yī)師簽名不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑時間住院第2天（CCU）口繼續(xù)重癥監(jiān)護時間住院第2天（CCU）口繼續(xù)重癥監(jiān)護口觀察穿刺點及周圍情況口觀察有無心電圖變化口監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高口上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂治療方案口完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄口繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床床旁活動半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持大便通暢0受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2?8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物住院第3天（CCU）繼續(xù)重癥監(jiān)護心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：評價心功能繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察2?24小時期間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24?48小時后出院口轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床床旁活動低鹽低脂普食保持大便通暢0受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2?8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護理工作配合急救和診療生活與心理護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉主要護理工作配合急救和診療生活與心理護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由ecu轉(zhuǎn)至普通病房病情變異□無必有，原因：1.配合醫(yī)療工作生活與心理護理配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項女口果患者不能轉(zhuǎn)出CCU:記錄原因無必有，原因：1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時間住院第4?6天（普通病房1?3天）住院第7?9天（普通病房2?5天）住院第8?14天（出院日）主要診療活動口上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估口確定下一步治療方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口完成“轉(zhuǎn)科記錄”口完成上級醫(yī)師查房記錄口血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療口預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知住院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院：在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)口二級護理口床旁活動口低鹽低脂普食口0受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口ACEI或ARB治療（酌情）口口服硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2?8天口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣阻滯劑（酌情）長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)二級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食0受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣阻滯劑（酌情）臨時醫(yī)囑：心電圖心臟超聲X線胸片肝腎功能、電解質(zhì)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、0受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯劑等定期復(fù)查主要護理工作口疾病恢復(fù)期生活與心理護理口根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動口二級預(yù)防教育疾病恢復(fù)期生活與心理護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動二級預(yù)防教育出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項住院指導(dǎo)病情變異記錄□無必有，原因：1.2.□無必有，原因：1.2.□無必有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師

簽名11二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:I20.806)行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名：性別：一年齡：一門診號：住院號：住天9厶日院住準(zhǔn)標(biāo)日月年日院出日月年日院天第院住院住主要診療活動鼠沁『圖V見劉查電m參及竝、D郅{匕各”及體聯(lián)房治寫與導(dǎo)查規(guī)書第18師常殲一“"病龍記級廳丈病押上案址完□□口□口己冠錄脈J*史認(rèn)‘查劇病書小臉看房師級及意血r前查國上屬可抗術(shù)術(shù)術(shù)常級成家晴査I者手日上完向知檢匹術(shù)否□□□□□□口重點醫(yī)囑、C質(zhì)、解沉電血、、匕匕斤厶冃村亍M功分謫)用+7腎氣負(fù)用應(yīng)規(guī)肝血腑使合常、、、心M用期便琥選咖齢叫者釣滯體血篩呼一她忌胎物體>、疾矽、於禁期藥受制物性走肽慟規(guī)—饒汀與F標(biāo)感B>腦力常里食測劑物RB他可0>傷、線：24理劇飲監(jiān)滯藥療??：諂損脂X查、護M脂電阻類林療劑+±肌血、檢白病厘低心體酯匹治滯規(guī)心、圖時蛋1:心/Z鹽續(xù)受酸司脂阻EI1:常清糖電要應(yīng)史冠一低持0硝阿調(diào)鈣Ac史血血血心必反期時比□□□□□□□□□□師□口□口A7雷格可毗m應(yīng)+M使合林規(guī)聯(lián)術(shù)匹?？升Rk司者幼滯4阿物忌影物體a物靜禁O碧受咬碧覧無涯類0影板用規(guī){饒汀與造小使常里食測劑物副他可脈血當(dāng)理戶飲監(jiān)帶藥::冠水試抗適護肘脂電阻類林療劑行食皮靜用可病厘低心體酯匹治滯日禁劑鎮(zhèn)使晚1:心/Z鹽續(xù)受酸司脂阻EI1:明早皮影前量前史冠一低持0硝阿調(diào)鈣Ac史擬明備造術(shù)足術(shù)期時比□□□□□□□□□□臨□□□□□□□主理教人項常宣病各日院成排成入完安完□□□□□□口變錄晴記病異0:原無L2.□□口0:原無L2.□□口簽士名護簽師名醫(yī)慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

時間住院第2?4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3?5天（術(shù)后第1天）主要診療活動口住院醫(yī)師查房，檢查心率、血壓、心電圖、完成術(shù)前病程記錄口慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療口檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管診療指南解讀）上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口冠心病護理常規(guī)口一/二級護理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測口0受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口ACEI口慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑：口今日行冠脈造影+支架置入術(shù)長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)心電圖長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)一或二級護理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護理工作口完成病人心理與生活護理口完成日常護理工作口安排術(shù)前護理工作口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通路，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4?6小時〉800ml完成病人心理與生活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無必有，原因：1.2.□無必有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名心血管內(nèi)科臨床路徑時間住院第4?6天住院第5?7天住院第6?9天

（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）（出院日）主要診療活動口住院醫(yī)師查房口完成查房記錄口PCI術(shù)后常規(guī)治療口嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥口觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確認(rèn)病人出院指證及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間必如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口PCI術(shù)后護理常規(guī)口一/二級護理口低鹽低脂普食口藥物治療同前長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)二級護理低鹽低脂普食藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、0受體阻滯劑、ACEI、鈣阻滯劑等定期復(fù)查主要護理工作口完成病人心理與生活護理口完成日常護理工作口觀察穿刺部位情況口冠心病預(yù)防知識教育完成病人心理與生活護理完成日常護理工作出院準(zhǔn)備指導(dǎo)冠心病預(yù)防知識教育幫助辦理出院手續(xù)住院指導(dǎo)出院后冠心病二級預(yù)防宣教病情變異記錄□無必有，原因：1.2.□無必有，原因：1.2.□無必有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：一年齡：一門診號：住院號：住院日期：—年—月—日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7?14天發(fā)病時間：年月日一時分到達急診科時間：年月日時分時間到達急診科（0?10分鐘）到達急診科（0?30分鐘）到達急診科（0?60分鐘）

□□完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評估初始18□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診需行“急診冠脈造影和血運重建”治療的咼危患者：□迅速危險分層，評估盡早向患者及家屬交待病情和導(dǎo)聯(lián)心電圖血運重建治療或“保守治□□明確診斷，立即口服阿司匹林及氯吡療”的適應(yīng)癥和禁忌癥治療措施格雷（有禁忌除外）□確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診□□簽署“手術(shù)知情同意書”落實術(shù)前服用足量的抗血□開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高CABG）治療方案小板藥物性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）□對于在急診科未行早期有□腎功能不全者術(shù)前水化創(chuàng)治療者，盡快降患者轉(zhuǎn)□保證生命體征和重要臟器入CCU繼續(xù)治療，再次評功能估早期血運重建的必要性及風(fēng)險□開始“急診冠脈造影和血運重建”治療□手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽□非ST段抬高性心肌梗死護□同前和度監(jiān)測等）理常規(guī)□急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：□一級護理或特級護理臨時醫(yī)囑：□吸氧□記錄24小時出入量□備皮□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□臥床□造影劑皮試□血清心肌損傷標(biāo)志物測定□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血□術(shù)前鎮(zhèn)靜□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□預(yù)防性抗感染（必要時）□血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解□吸氧足量使用抗血小板藥物質(zhì)□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡□建立靜脈通路□靜脈滴注硝酸甘油□非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”主要□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交□非ST段抬高性心肌梗死護□非ST段抬高性心肌梗死護護理費和辦理“入院手續(xù)”等工作理常規(guī)理常規(guī)工作□靜脈取血□特級護理□特級護理病情□無必有，原因：□無必有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑時間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）□監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等□繼續(xù)重癥監(jiān)護□繼續(xù)重癥監(jiān)護過敏狀態(tài)□觀察患者病情變化□心電監(jiān)測□觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情□上級醫(yī)師查房：療效評□上級醫(yī)師查房況；無心電圖變化；血色素及心肌損傷估和診療方案調(diào)整□完成病程記錄標(biāo)志物變化）□完成病歷書寫及上級醫(yī)□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□上級醫(yī)師查房：危險分層，監(jiān)護強化和師查房記錄□確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，治療效果評估□繼續(xù)非ST段抬高性心肌轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄□完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄梗死常規(guī)藥物治療□低危患者在觀察期間未

口不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療口預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥口預(yù)防感染（必要時）口在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,再次危險分層，中、高危患者應(yīng)在入院后12?48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建□對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24?48小時后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)口病危通知口一級護理或特級護理口吸氧口臥床口保持大便通暢口術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2?8天口0受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口硝酸酯類藥物口阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣阻滯劑（必要時）臨時醫(yī)囑：口心電圖、床旁X線胸片、超聲心動圖口動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物口感染性疾病篩杳長期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)一級護理或特級護理