普外科診療操作規(guī)范

普通外科常用診療技術(shù)操作規(guī)腹膜腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1．診斷性穿刺，以明確腹腔有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。

2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解病癥。

3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。

4．腹腔注射藥物。

【禁忌證】

1．嚴重腸脹氣。

2．妊娠。

3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔有廣泛粘連者。

4．躁動、不能合作或肝昏迷先兆。

【操

作】

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點的選擇：

〔1〕臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。

〔2〕臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右1～1.5cm處。

〔3〕假設(shè)行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點。

4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。

5．作診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。

6．腹腔積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺一樣的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。

7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。

中心靜脈壓測量

【適應(yīng)證】

1．測量中心靜脈壓。

2．利用其進展輸液或靜脈高營養(yǎng)〔TPN〕。

【禁忌證】

1．出血素質(zhì)。

2．穿刺或切開部位感染。

【操

作】

1．頸靜脈插管術(shù)：

〔1〕常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位〔15～30Trendelenburg氏位〕，使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

〔2〕穿刺點首選右側(cè)頸靜脈，因為右側(cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。

〔3〕確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭〔與10ml注射器相連接〕進展定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進針，邊抽吸。持續(xù)保持空針負壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進展正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。

〔4〕穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點。

2．鎖骨下靜脈插管術(shù)：

〔1〕病人仰臥，頭低腳高15～30Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

〔2〕于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進展穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進入鎖骨與第一肋骨之間。

〔3〕穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸靜脈穿刺。

【并發(fā)癥】

1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸靜脈。

2．導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進入縱隔或胸膜腔。

3．頸靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。

4．嚴重損傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。

5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。

6．操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺堵塞。

7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。

8．導(dǎo)管置入過深，進入右房或右室，引起心律紊亂。

9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴重者可開展為敗血癥。

【導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】

1．置管時的操作及對導(dǎo)管的護理應(yīng)遵守無菌操作原則。

2．插管成功后常規(guī)拍胸部*光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。

3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道〔氣管插管或氣管切開〕。

4．輸液及測中心靜脈壓時防止導(dǎo)管對大氣開放。

5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保存的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。

【中心靜脈壓的測定】

1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。

2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱充滿輸液液體；將水柱零點同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當水柱停頓下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值〔cmH2O〕；如有終末正壓〔PEEP〕則按一定比例減去一定數(shù)值〔約每4cmH2OPEEP=1mmHg〕。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

【適應(yīng)證】

體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。

【禁忌證】

1．凝血機制障礙。

2．非炎性腫塊局部有感染。

3．穿刺有可能損傷重要構(gòu)造。

【術(shù)前準備】

1．穿刺部位皮膚準備。

2．器械準備

消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細針兩類；粗針有Vim～Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細針有22～23號Chiba針、20～23號腰穿針、7～8號普通注射針。

【操

作】

1．粗針穿刺：

〔1〕碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

〔2〕穿刺點用2％普魯卡因作局部浸潤麻醉。

〔3〕術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。

〔4〕將穿刺針刺入達腫塊外表，將切割針芯刺入腫塊1.5～2cm，然后推進套管針使之到達或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。

〔5〕除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。

2．細針穿刺：

〔1〕碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。

〔2〕術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊外表。

〔3〕連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊向不同方向快速進退〔約1cm圍〕數(shù)次。

〔4〕常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待枯燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1．胃擴，幽門狹窄及食物中毒等。

2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準備。

3．昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。

4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。

5．胃液檢查。

【禁忌證】

1．嚴重的食道靜脈曲。

2．腐蝕性胃炎。

3．鼻腔阻塞。

4．食管或賁門狹窄或梗阻。

5．嚴重呼吸困難。

【術(shù)前準備】

1．訓(xùn)練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進展。

2．器械準備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。

3．檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。

4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

【操

作】

1．病人取坐位或臥位。

2．用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部〔14～16cm〕，囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45～55cm〔相當于病人發(fā)際到劍突的長度〕，然后用膠布固定胃管于鼻翼處。

3．檢查胃管是否在胃：

〔1〕胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃。

〔2〕用注射器向胃管注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃。

〔3〕將胃管末端置于盛水碗應(yīng)無氣體逸出，假設(shè)出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管。

4．證實胃管在胃后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開術(shù)

【適應(yīng)證】

1．各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。

2．各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停頓，需行人工呼吸。

3．*些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)。

【術(shù)前準備】

1．嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，假設(shè)氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停頓時立即插管，或氣管切開前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。

2．器械準備，氣管切開包、手套、治療盤〔碘酒、酒精、棉簽、2％普魯卡因、1%地卡因〕、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等。

【操

作】

1．體位：

〔1〕患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。

〔2〕不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，假設(shè)頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．術(shù)野常規(guī)消毒。

3．2％普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；假設(shè)病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．別離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處別離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，假設(shè)甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間別離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加別離，氣管環(huán)即清晰可見〔注意別離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織〕。

6．確認氣管：

〔1〕視診，別離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。

〔2〕觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。

〔3〕穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開氣管，切開氣管前，氣管注入1％地卡因0.5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入管；暫用手指固定套管；假設(shè)分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管抽吸。

9．切口處理：

〔1〕分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否翻，尤其是小孩；假設(shè)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。

〔2〕仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。

〔3〕固定氣管套管，系帶打死結(jié)。

〔4〕皮膚切口中端縫合1～2針。

〔5〕正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護傷口。

10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，假設(shè)發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。靜脈切開術(shù)

【適應(yīng)證】

1．急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。

2．需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久。

3．作*些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管。

【禁忌證】

1．下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。

2．切開部位有感染灶。

【操

作】

1．病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用踝上方的大隱靜脈。

2．皮膚常規(guī)消毒：翻開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包器械，鋪無菌巾。

3．以2%普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約1.5～2cm；用小彎鉗沿血管方向別離皮下組織，將靜脈別離顯露1～2cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎；牽引提起遠端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器〔有注射鹽水〕，排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1．淺表膿腫已有明顯波動。

2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。

3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【禁忌證】

結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。

【術(shù)前準備】

1．洗凈局部皮膚，需要時應(yīng)剃毛。

2．器械準備：膿腫切開引流包、手套、治療盤〔碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等〕。

【操

作】

1．局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。

2．淺部膿腫：

〔1〕一般不用麻醉。

〔2〕用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。

〔3〕切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。

〔4〕松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

3．深部膿腫：

〔1〕先適當有效地麻醉。

〔2〕切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。

〔3〕先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分翻開，并以手指伸入膿腔檢查。

〔4〕手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

〔5〕假設(shè)膿腫切開后，腔有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術(shù)

【適應(yīng)證】

1．急性胃擴。

2．胃、十二指腸穿孔。

3．腹部較大型手術(shù)后。

4．機械性及麻痹性腸梗阻。

【術(shù)前準備】

1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。

3．其它用具同“胃插管術(shù)〞。

【操

作】

1．病人取坐位或臥位。

2．按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。

3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。

〔王

東

余小舫〕清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)證】

8小時以的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時仍可行清創(chuàng)術(shù)。

【禁忌證】

污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

【術(shù)前準備】

1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進展清創(chuàng)。

2．如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。

3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4．如傷口較大，污染嚴重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5．注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。

【麻

醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴重的則可選用全麻。

【手術(shù)步驟】

1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

〔1〕清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

〔2〕清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口的污物、血凝塊和異物。

2．清理傷口：

〔1〕施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

〔2〕對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織〔包括皮膚和皮下組織等〕，并隨時用無菌鹽水沖洗。

〔3〕對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉〔肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死〕，但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比擬清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

〔4〕如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保存骨折片。已與骨膜別離的小骨片應(yīng)予去除。

〔5〕淺部貫穿傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

〔6〕傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。

3．修復(fù)傷口：

〔1〕清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。

〔2〕頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。

〔3〕縫合時，不應(yīng)留有死腔，力不能太大；對重要血管損傷應(yīng)修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。

【術(shù)中考前須知】

1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。

2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量保護和保存存活的組織。

3．防止力太大，以免造成缺血或壞死。

【術(shù)后處理】

1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2．合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3．注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4．抬高患肢，促使血液回流。

5．注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否適宜，傷口有無出血等。

6．一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時拔除傷口引流條。

7．傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即撤除縫線，檢查原因，進展處理。

8．定時換藥，按時拆線。換

藥

術(shù)

【適應(yīng)證】

1．術(shù)后無菌傷口，如無特殊反響，3～5天后第一次換藥。

2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。

3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。

4．嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。

5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除。

6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

【準備工作】

1．換藥前半小時不要掃地，防止室塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

2．物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個〔放污染敷料〕，鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。

3．讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

【操作步驟】

1．用手取外層敷料〔勿用鑷子〕，再用鑷子取下層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由向外，注意移除創(chuàng)口異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴格防止將紗布、棉球遺留在傷口。在換藥過程中，假設(shè)需用兩把鑷子〔或鉗子〕協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)〔左手〕鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)〔右手〕鑷子位置在下，以免污染。

3．分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液〔如優(yōu)鎖〕沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。

4．高出皮膚或不安康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般無嚴重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重的傷口，可用0.05％新潔爾滅，0.02％醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷。化膿傷口可用優(yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02％高錳酸鉀濕敷。

6．最后，覆蓋無菌紗布〔一般為8層〕，用膠布或繃帶固定。

【考前須知】

嚴格遵守無菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌換藥碗〔盒〕。需要物件時可由護士供應(yīng)或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料沉著器中取出后，不得放入原容器。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶。其他物品放回指定位置。

1．操作輕柔，保護安康組織。換藥后認真洗手。

2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。

3．氣性壞疽、破傷風、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時焚毀，使用的器械應(yīng)單獨加倍時間消毒滅菌。

4．傷口長期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。拆

線

法

【適應(yīng)證】

1．無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合者；面頸部4～5天；下腹部、會陰部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；關(guān)節(jié)處可延長些，減縫合14天。

2．傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

【禁忌證】

以下情況，應(yīng)延遲拆線：

1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；

2．嚴重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；

3．老年患者及幼兒；

4．咳嗽沒有控制時，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

【準備工作】

同換藥術(shù)，同時準備拆線剪刀一把。

【操作步驟】

1．了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ〕。

2．取下敷料，正確判定愈合情況。

〔1〕甲級：即切口部位無不良反響的一期愈合。

〔2〕乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或外表皮膚裂開等。

〔3〕丙級：切口完全裂開或化膿。

3．拆線：

〔1〕切口甲級愈合：

1〕用碘伏棉球從向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，圍5～6cm；

2〕左手持鑷子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一局部縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；

3〕左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口；

4〕第一根縫線撤除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。假設(shè)超過10針以上，力較大，可分次連續(xù)拆線；

5〕拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。

〔2〕切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，撤除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應(yīng)引流；外表皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護。

〔3〕切口丙級愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。

【考前須知】

1．嚴格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔。

2．不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時可撤除1～2針縫線，探試切口的愈合強度，決定全部拆線或連續(xù)拆線。不可在傷口愈合不良時，貿(mào)然一次撤除全部縫線。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影〔PTC〕及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)〔PTCD〕

【適應(yīng)證】

1．梗阻性黃疸。

2．高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫。

【禁忌證】

1．對碘劑過敏者。

2．有出血傾向者。

【術(shù)前準備】

1．檢查出、凝血時間、凝血酶原時間。

2．碘過敏試驗。

3．有膽道感染的病人，應(yīng)先予抗生素治療，病癥消失后再作PTC。

4．消除病人的恐懼心理，取得病人合作。

5．檢查前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5mg。

【穿刺用具和藥品】

1．PTC、PTCD專用穿刺針、導(dǎo)絲、擴用導(dǎo)管、聚乙烯引流管。

2．注射器。

3．造影劑：常用泛影葡胺，一般稀釋至25％濃度左右。

4．局部麻醉藥物。

5．皮膚消毒用具，消毒手套、紗布、消毒巾、膠布等。

【方

法】

1．PTC:

〔1〕體位：仰臥于Ｘ線臺上，取右手抱頭姿勢。

〔2〕穿刺部位和方向：自右側(cè)腋中線第7～8肋間進針，進針時病人暫停呼吸，針與Ｘ線臺平行，至距第12胸椎右緣1cm處停頓；邊緩慢退針邊注入造影劑；證實造影劑進入肝膽管后，固定穿刺針位置，繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管、膽總管充盈滿意為止，并攝片。

2．PTCD:

在電視監(jiān)視下按PTC方向送入粗套管針，證實套管針進入肝膽管，將針芯拔出，順套管插入Ｊ型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進入十二指腸，妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后脫出。如需長期引流者應(yīng)隔日沖洗導(dǎo)管，更換敷料。

【術(shù)后處理】

1．術(shù)后臥床24小時。

2．禁食，監(jiān)測血壓、脈搏12小時。

3．注意觀察腹部情況。

4．如術(shù)后出現(xiàn)腹腔大出血、休克或嚴重的膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時手術(shù)探查。經(jīng)皮鏡胃造瘺術(shù)〔PEG〕

經(jīng)皮鏡胃造瘺術(shù)是完全胃腸道營養(yǎng)的治療措施之一。

【適應(yīng)證】

1．大手術(shù)后不能進食，而消化功能已恢復(fù)者。

2．晚期腫瘤不宜手術(shù)，需要完全胃腸道營養(yǎng)而不能經(jīng)口攝入者。

3．神經(jīng)、精神性厭食、拒食。

4．消化道瘺、膽瘺、胰瘺。

5．BⅡ胃切除術(shù)后可行輸出袢空腸造瘺。

【禁忌證】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．出血素質(zhì)。

3．大量腹水。

4．消化道梗阻。

【術(shù)前準備】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．備穿刺針及造瘺導(dǎo)管。

3．普魯卡因過敏試驗。

【操

作】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．選擇腹壁皮膚穿刺點，多用左上腹，可見透光區(qū)。消毒皮膚，穿刺到胃〔腸〕腔，置造瘺管并固定。

3．在十二指腸鏡直視下，將造瘺導(dǎo)管先端送入十二指腸〔空腸遠端〕。

【術(shù)后處理】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．術(shù)后第二天開場滴注營養(yǎng)液，要素飲食。開場用量要小，濃度宜低，以后逐日增加熱卡。

3．假設(shè)嫌造瘺導(dǎo)管細，可于術(shù)后1周更換粗大導(dǎo)管。

4．保護導(dǎo)管及周圍皮膚。逆行胰膽管造影術(shù)〔ERCP〕

【適應(yīng)證】

1．肝外膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。

2．肝膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、肝硬化及淤膽性肝炎。

3．胰腺疾?。喝缒[瘤、囊腫、結(jié)石、慢性胰腺炎及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

4．不明原因的黃疸。

5．不明原因的上腹劇痛。

【禁忌證】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．碘過敏者。

3．胰腺炎急性發(fā)作4周。

4．BⅡ胃切除術(shù)后。

【術(shù)前準備】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．碘過敏試驗。

3．備造影導(dǎo)管及造影劑。

4．術(shù)前用藥為：度冷丁50～75mg及654-220mg肌注。

【操

作】

1．纖維十二指腸鏡通過咽、食管、胃及幽門要輕柔、迅速，達十二指腸球部時，順時鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身90～180°，再插入4～5cm即達降部，旋回鏡身，可見乳頭。

2．乳頭通常位于十二指腸降部側(cè)中段或中上段，為一半球型隆起的粉紅色乳頭，多位于縱形皺襞上，這是尋找乳頭的重要標準。

3．找到乳頭，調(diào)正方向，插入造影導(dǎo)管，試注少量造影劑，觀察導(dǎo)管位置，根據(jù)臨床需要，選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰集合處，如欲膽胰管雙顯影，不可插管太深，插管方向與乳頭垂直，易獲胰管顯影，導(dǎo)管向上翹起則常顯示膽管。注入造影劑不宜高壓高速，獲得滿意圖像時予以攝片。

4．檢查過程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動鏡身，仔細識別，乳頭插管困難，可旋轉(zhuǎn)鏡身，調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插。乳頭插管應(yīng)爭取在15分鐘完成，十二指腸蠕動頻繁、乳頭痙攣者，可應(yīng)用解痙靈、胰高血糖素等，或局部噴灑利多卡因。攝片效果不佳者，可使病人頭低位，追加造影劑，退出鏡，再次攝片。

5．退鏡時仔細觀察十二指腸、胃、食管等處，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)予活檢。

【術(shù)后處理】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。

3．查血象及血、尿淀粉酶。

4．發(fā)現(xiàn)異常及時處理并與檢查者聯(lián)系。

鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)〔ENBD〕

【適應(yīng)證】

1．膽總管下段梗阻并發(fā)ACST。

2．肝外阻塞性黃疸〔良性及惡性〕的術(shù)前準備〔減黃及減壓〕。

3．惡性膽道梗阻的姑息性治療。

4．EST術(shù)后溶石治療。

5．ERCP、EST及膽道取蟲、取石術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥。

6．經(jīng)鼻膽導(dǎo)管造影。

【禁忌證】

同逆行胰膽管造影術(shù)。

【術(shù)前準備】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．備引流導(dǎo)管及置管裝置。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．插管要深，退鏡留置導(dǎo)管，并經(jīng)鼻腔引出。

3．以注射器抽吸膽汁，證明導(dǎo)管留在膽管，膽汁可送檢常規(guī)、淀粉酶及細菌學(xué)檢查。

【術(shù)后處理】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．固定好導(dǎo)管，接引流瓶，觀察引流量及膽汁性狀。

3．沖洗膽道，膽道給藥及造影。鏡下經(jīng)乳頭膽道取蟲術(shù)

【適應(yīng)證】

膽道蛔蟲癥診斷確立者。

【禁忌證】

BⅡ式胃切除術(shù)后或其它原因阻礙十二指腸鏡插入者。

【術(shù)前準備】

1．同上消化道纖維鏡檢查術(shù)。

2．備取蟲套、取石網(wǎng)。

3．術(shù)前肌注度冷丁50～75mg，654-220mg。

4．查Bus或ERC了解蛔蟲位置及數(shù)量。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．反復(fù)經(jīng)乳頭插入取蟲套套取蛔蟲，切忌用力過大，致蛔蟲切割斷裂。已切斷蟲體可分次取出，并檢查蟲體斷端是否相吻，以了解取蟲是否完整。

3．取蟲后〔或取蟲失敗〕可留置鼻膽導(dǎo)管，以備引流、沖洗、造影及藥物溶解蛔蟲殘骸。

【術(shù)后處理】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．驅(qū)蟲治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。

〔王成友〕

纖維膽道鏡檢查術(shù)

【適應(yīng)證】

1．膽總管切開探查術(shù)中，可用纖維膽道鏡觀察有無殘存病變〔術(shù)中膽道鏡〕；

2．膽管T型管引流術(shù)后4～6周，經(jīng)腹壁竇道處理膽道剩余結(jié)石或狹窄〔術(shù)后膽道鏡〕；

3．已經(jīng)PTCD、經(jīng)引流竇道擴，行纖維膽道鏡檢查、治療〔經(jīng)皮膽道鏡〕；

4．已作Oddis括約肌切開成形，可用纖維十二指腸子母鏡作膽道檢查〔經(jīng)口膽道鏡〕。

【

禁忌證】

1．急性膽道感染。

2．急性肝機能損害。

【術(shù)前準備】

1．纖維膽道鏡及配件消毒。

2．術(shù)中膽道鏡于完成膽道管切開檢查時。

3．術(shù)后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。

4．經(jīng)皮膽道鏡檢查需在PTCD術(shù)后4～6周。

5．經(jīng)口膽道鏡檢查需在EPT術(shù)后2周以上、或經(jīng)腹手術(shù)4周以上。

【操

作】

1．纖維膽道鏡檢查應(yīng)循腔進鏡，全面觀察。

2．纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃，緩慢拉動結(jié)石，忌用暴力。

3．良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時，行氣囊擴術(shù)。

4．疑惡性腫瘤則行病理活檢。

【術(shù)后處理】

1．術(shù)中纖維膽道鏡檢查，術(shù)后處理同剖腹手術(shù)。

2．保持膽道引流通暢。

3．觀察腹痛、黃疸變化。

4．必要時投以抗生素，防治膽道感染。Oddi’s括約肌壓力測定術(shù)

經(jīng)鏡直接測定Oddi's括約肌壓力是診斷乳頭括約肌及膽胰功能性疾病的唯一方法，可同時測定十二指腸壓、乳頭括約肌壓及膽胰管壓力。

【適應(yīng)證】

1．Oddi's括約肌功能紊亂。

2．膽道術(shù)后綜合征。

3．縮窄性乳頭炎。

4．膽總管下端狹窄。

5．慢性膽管炎。

6．慢性胰腺炎。

7．膽道蛔蟲癥。

8．EST術(shù)后，驗證乳頭括約肌切開是否完全。

【禁忌證】

同逆行胰膽管造影。

【術(shù)前準備】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．備測壓導(dǎo)管、測壓計及連接裝置。

3．術(shù)前禁用解痙劑及嗎啡類藥物，以免影響壓力測定的準確性。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．乳頭插管前，先測定十二指腸壓。

3．乳頭插管，邊插管邊測壓，尋找壓力頂峰〔乳頭括約肌壓〕部位，插管深度為0.5～1.0cm。

4．深插管，測定膽道壓力。

5．可同時作ERCP、EST、及膽道取蟲、取石等檢查和治療。乳頭括約肌切開術(shù)〔ESPT、EST〕

【適應(yīng)證】

1．肝外膽管結(jié)石，特別是剩余結(jié)石。

2．膽總管下端狹窄〔良性及惡性〕。

3．膽總管下端梗阻并發(fā)ACST者。

4．膽道一腸吻合術(shù)后膽總管下段盲端綜合征。

5．十二指腸乳頭旁瘺。

6．慢性胰腺炎，尤其是膽源性胰腺炎。

【禁忌證】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．出血性疾病或凝血機制障礙者。

3．結(jié)石>3cm。

4．膽總管下端狹窄段>3cm或高位狹窄。

【術(shù)前準備】

1．器械準備：

〔1〕ERCP器械。

〔2〕乳頭切開刀〔鏟〕。

〔3〕取石網(wǎng)籃。

〔4〕高頻電源〔連接方法同胃鏡下息肉電切術(shù)〕。

2．藥品準備：

〔1〕同逆行胰膽管造影術(shù)。

〔2〕止血劑〔局部應(yīng)用〕：

1〕止血水：生理鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg加止血敏500mg。

2〕孟氏液。

3．病人準備：

〔1〕同逆行胰膽管造影術(shù)。

〔2〕查BPC、PT。

【操

作】

1．同逆行胰膽管造影術(shù)。

2．插入乳頭切開刀，調(diào)節(jié)刀刃方位，對準時鐘11°方向，刀刃局部外露。

3．檢查導(dǎo)線連接，排除十二指腸積液、積氣，勿使刀刃接觸其它部位腸粘膜及十二指腸鏡先端金屬部。

4．腳踏電源開關(guān)，連續(xù)通入高頻電流，時間1～3秒/次。電凝、電切交替，先凝后切。通電時可見乳頭