骨傷科X線診斷學：第九章 慢性骨關節(jié)疾病

第九章慢性骨關節(jié)疾病第一節(jié)退行性骨關節(jié)病是一種慢性關節(jié)疾病，又稱為增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎，骨關節(jié)病、軟骨軟化性關節(jié)病等。概述主要病變時是關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生

骨性關節(jié)炎多發(fā)于成年及老年，男性多于女性，好發(fā)于承重關節(jié)和多動關節(jié)。骨性關節(jié)炎原發(fā)性骨性關節(jié)炎繼發(fā)性骨性關節(jié)炎通常所指的骨性關節(jié)炎在其它各種病因或疾病的基礎上誘發(fā)的病變?nèi)鐒?chuàng)傷、類風濕性關節(jié)炎、神經(jīng)及內(nèi)分泌性疾病等。這一類骨性關節(jié)炎的病變比較局限，不伴發(fā)赫伯登結(jié)節(jié)。病理變化過程正常關節(jié)及關節(jié)軟骨軟骨下骨關節(jié)軟骨滑膜關節(jié)囊早期承重部位關節(jié)軟骨的變化：不光滑、變脆、變薄OA關節(jié)改變（進展期退行性變）關節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡受損（水分增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂關節(jié)面粗糙，間隙變窄軟骨下骨硬化明顯纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關節(jié)軟骨變薄反應性滑膜炎骨贅軟骨缺失，

關節(jié)間隙變窄OA關節(jié)改變（終末期退行性變）軟骨下骨暴露骨贅形成軟骨下囊性變軟骨下硬化滑膜纖維化關節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）臨床表現(xiàn)骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)為病變關節(jié)疼痛、觸痛、發(fā)僵、腫脹、摩擦聲、變形和活動受限。極少伴發(fā)全身其他癥狀，而且關節(jié)癥狀往往在活動過多時出現(xiàn)，休息后可減輕。X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄或喪失。骨端硬化和變形。軟骨下假囊腫。邊緣骨贅形成。關節(jié)面塌陷、游離體形成基本改變髖臼外上緣及下緣骨質(zhì)增生關節(jié)間隙狹窄膝關節(jié)關節(jié)面不整齊，脛骨髁間突變尖假囊腫形成關節(jié)間隙狹窄游離體形成骨贅形成Heberden結(jié)節(jié)脊椎（1）椎體前、側(cè)緣有骨刺形成，嚴重者見后緣骨刺；（2）諸韌帶鈣化；（3）受累椎間隙變窄；（4）許莫氏結(jié)節(jié)。脊椎退行性骨關節(jié)炎基本改變C2~3水平椎管前壁與椎體后方可見長條狀致密骨化影。為后韌帶骨化形成腰椎側(cè)彎，前后順列略成階梯狀改變，諸椎體上下緣、前緣、側(cè)緣及部分椎體后緣均有明顯骨質(zhì)增生。Schmorl結(jié)節(jié)第二節(jié)類風濕性關節(jié)炎概述

類風濕關節(jié)炎是一種以慢性進行性、對稱性多關節(jié)及其周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。臨床特點：多數(shù)關節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛，常從掌指關節(jié)起病，早期為游走性，發(fā)作與緩解交替，晚期關節(jié)僵硬、畸形、功能嚴重受損。女性多見。

病理變化

滑膜炎：是類風濕關節(jié)炎的基本病理改變

血管翳：是類風濕性關節(jié)炎的突出特征

RA的基本病理改變

滑膜炎急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳形成軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變

血管炎病理臨床表現(xiàn)

起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復發(fā)作早期癥狀有低熱、疲勞、肌肉酸痛、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形關節(jié)表現(xiàn)

晨僵持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一疼痛、壓痛對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹因關節(jié)腔內(nèi)積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關節(jié)畸形晚期，如關節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等類風濕皮下結(jié)節(jié)X線表現(xiàn)1、關節(jié)周圍軟組織腫脹呈對稱性梭形，系因關節(jié)積液，滑膜充血增厚和關節(jié)周圍軟組織水腫所致。最常見于指間關節(jié)，多見于示指和中指。2、關節(jié)附近骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松是由于廢用性和局部充血引起，只限于關節(jié)鄰近骨部。隨病變進展骨質(zhì)疏松可延及全骨。3、關節(jié)間隙增寬關節(jié)間隙增寬是關節(jié)積液的結(jié)果4、骨膜增生起初，呈層狀新骨形成，繼而呈一致性增厚，并與骨皮質(zhì)融合，通常限于關節(jié)鄰近部位，骨膜新骨可完全被吸收，不留殘跡。骨膜反應亦可見于離關節(jié)較遠的骨干上，其形成與肌腱與韌帶附著部鄰近之慢性腱鞘炎有關。常見于踝關節(jié)附近，有時見于指骨骨干上，第五跖骨基底部和拇趾種子骨，呈羽毛狀或平行的層狀骨膜性新生骨。5、骨侵蝕和假囊形成骨侵蝕常顯示為關節(jié)皮質(zhì)面和骨皮質(zhì)的邊緣性破壞，關節(jié)皮質(zhì)面侵蝕的部位取決于有無關節(jié)軟骨覆蓋及滑膜反折的部位。發(fā)生于小關節(jié)多見，出現(xiàn)較早。早期改變以手骨改變?yōu)樽钔怀觯诘诙?、三掌骨遠端橈側(cè)，近節(jié)指骨之遠端出現(xiàn)最早。此外，亦見于第四及五掌骨基底部、尺骨莖突、豆骨及三角骨的遠側(cè)。手骨的改變對早期診斷十分重要。類風濕關節(jié)炎骨侵蝕髖關節(jié)關節(jié)面侵蝕破壞6、關節(jié)間隙變窄7、關節(jié)半脫位發(fā)生于環(huán)樞椎半脫位，這可以是早期唯一的表現(xiàn)。環(huán)樞椎半脫位在側(cè)位像上表現(xiàn)為齒狀突前緣和環(huán)椎前弓后緣距離加大。此距離在正常成人不超過2.5mm。8、滑膜囊腫常見于膝、髖和肩，其他關節(jié)亦可發(fā)生。髖關節(jié)之滑膜囊腫可突入盆腔內(nèi)，壓迫膀胱和盆腔器官。膝關節(jié)滑膜囊腫多位于膝之后下方?；つ夷[為正?；ぶ由?，或為關節(jié)囊破裂的結(jié)果，經(jīng)關節(jié)造影易于診斷。9、晚期的改變包括四肢之伸、屈性攣縮和關節(jié)脫位或半脫位，骨端破壞和骨性融合，脫位以指間關節(jié)、掌指關節(jié)和肘關節(jié)為顯著，常造成手指向尺側(cè)偏斜的畸形，是本病的典型臨床晚期表現(xiàn)。X線檢查類風濕性關節(jié)炎的X線表現(xiàn)，可因受累關節(jié)、病變程度和病程的不同階段有較大差異，目前一般分為四期，即骨質(zhì)疏松期、關節(jié)破壞期、嚴重破壞期及強直期。（1）骨質(zhì)疏松期主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、骨質(zhì)疏松、無關節(jié)破壞征象。X線檢查可見關節(jié)軟組織腫脹，早期表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)疏松，嚴重時長骨干骺端、關節(jié)周圍彌漫性骨質(zhì)疏松。（2）關節(jié)破壞期主要表現(xiàn)為明顯骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙輕度狹窄，嚴重者可見局限性軟骨下骨侵蝕破壞。早期僅有關節(jié)間隙輕度狹窄，較嚴重者則關節(jié)面邊緣模糊不清，凹凸不平或囊狀透亮區(qū)。（3）嚴重破壞期關節(jié)間隙明顯狹窄，多處軟骨下骨破壞，廣泛骨質(zhì)疏松，關節(jié)變形。X線檢查關節(jié)間隙尚可見，骨質(zhì)廣泛明顯疏松，關節(jié)呈現(xiàn)不完全性或完全性脫位，關節(jié)變形。（4）強直期關節(jié)間隙完全消失，關節(jié)融合、強直。關節(jié)呈畸形位纖維性或骨性強直，在大關節(jié)可見骨質(zhì)增生或硬化表現(xiàn)，關節(jié)功能嚴重障礙或全部喪失。3/198911/19903/199211/19931/19956/1996ⅢPIPⅢMCP跟腱附著處軟組織腫脹以及跟骨結(jié)節(jié)下緣跖筋膜附著處不規(guī)則的羽毛狀骨增生。類風濕關節(jié)炎跟骨炎【鑒別診斷】1、關節(jié)結(jié)核2、化膿性關節(jié)炎3、痛風性關節(jié)炎邊界銳利的穿鑿骨破壞第三節(jié)強直性脊柱炎概述基本病變是脊柱韌帶的風濕性炎癥，又稱竹節(jié)狀脊柱。主要侵犯脊柱，尤以骶髂關節(jié)病變最為常見。它的最為顯著的變化為關節(jié)的纖維化和骨性強直。脊柱的竹節(jié)樣改變【病理】特征性病理改變?yōu)楦街c炎或肌腱端病,炎癥主要集中在肌腱、韌帶和筋膜與骨的連接處。在脊柱為韌帶硬化、骨贅、骨橋形成，椎間盤纖維環(huán)骨化，椎體方形變，脊柱呈“竹節(jié)樣”。周圍關節(jié)的病變主要為滑膜炎，極少呈破壞性。跟骨附著點炎常形成骨刺。1、骶髂關節(jié)、脊椎小關節(jié)以及髖關節(jié)與類風濕性關節(jié)炎類似，為滑膜增生的血管翳侵及破壞關節(jié)軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，纖維組織增生，最終造成骨性強直。2、中晚期，椎旁韌帶和纖維環(huán)廣泛骨化。3、病變首先從骶髂關節(jié)中下部開始，向上逐漸侵犯腰椎和胸椎?！綳線表現(xiàn)】1、骶髂關節(jié)病變最先侵犯骶髂關節(jié)。為雙側(cè)對稱性發(fā)病，向上逐漸擴展到脊柱，關節(jié)周圍骨侵蝕、骨疏松及關節(jié)面下骨吸收，以致骶髂關節(jié)面粗糙，其鄰近的海綿質(zhì)變硬，關節(jié)間隙間有纖細的骨小梁通過即骨性強直。這些關節(jié)變化主要發(fā)生在髂骨側(cè)。雙側(cè)骶髂關節(jié)對稱性侵蝕性破壞，關節(jié)間隙“假增寬”關節(jié)病變主要發(fā)生在髂骨側(cè)，雙側(cè)對稱性受累，最早表現(xiàn)為關節(jié)邊緣骨侵蝕和關節(jié)面破壞，繼而呈現(xiàn)關節(jié)軟骨下骨硬化。2、骨盆3、脊椎椎體上或下角局部小范圍骨皮質(zhì)消失，使椎體前緣失去了正常內(nèi)凹狀態(tài)方椎竹節(jié)狀脊椎脊柱的竹節(jié)樣改變4、周圍關節(jié)痛風性關節(jié)炎痛風為尿酸代謝異常引起的代謝性疾病。臨床主要表現(xiàn)為血尿酸增高，反復發(fā)作的急性關節(jié)炎，尤以第一跖趾關節(jié)最為常見。關節(jié)周圍單鈉尿酸鹽（MSU）痛風石沉積。概述病理1、嘌呤代謝紊亂，嘌呤基質(zhì)（尿酸鹽）過度生成超過腎臟清出能力，在組織