不同的時(shí)間對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響

不同的時(shí)間對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響

隨著人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)（tha）在中國(guó)的普及，術(shù)后康復(fù)也引起了足夠的關(guān)注，其方法也得到了改進(jìn)。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可使患者早期下床活動(dòng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,防止髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮,減少住院時(shí)間,但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)始時(shí)間是否會(huì)影響置換髖的功能康復(fù)程度,尚缺少文獻(xiàn)證明。為此,我們運(yùn)用綜合的THA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法,選擇不同時(shí)間對(duì)90例患者開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練,探討THA術(shù)后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間與康復(fù)效果之間的關(guān)系,以獲得有益于促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練效果的時(shí)間,報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1病例選擇及手術(shù)前后的臨床評(píng)分2002年1月至2004年7月住在本院的THA患者90例。男47例,女43例。年齡42～78歲,平均62.8歲。住院時(shí)間13～22d,平均12.5d。術(shù)前Harris評(píng)分12～43分。所有患者均為首次接受THA,排除腫瘤,術(shù)中有大粗隆截骨或術(shù)中植骨,術(shù)前長(zhǎng)期臥床或伴有嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,強(qiáng)直性脊柱炎及不同意參與本實(shí)驗(yàn)者。置入骨水泥固定假體41例,非骨水泥固定假體49例。1.2方法1.2.1術(shù)后情況開(kāi)始康復(fù)采用術(shù)前抽簽法,將90例THA患者隨機(jī)分為3組,每組各30例。術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練者為THA1組,第3天開(kāi)始者為THA2組,第10d開(kāi)始者為THA3組。3組在性別、年齡、假體固定方式及術(shù)前Harris評(píng)分等方面比較,差異無(wú)顯著性意義(表1)。1.2.2改良后外側(cè)切口本組手術(shù)均在靜脈-吸入全身復(fù)合麻醉下進(jìn)行,采用改良后外側(cè)切口,由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)。術(shù)中證實(shí)假體穩(wěn)定,術(shù)后X線攝片顯示假體置入位置良好。1.2.3訓(xùn)練的總體情況術(shù)后3組按統(tǒng)一程序開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練,均于術(shù)后第1、3、6個(gè)月末進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。將康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃分為4個(gè)階段:第1階段(肌力訓(xùn)練,主要是肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練),護(hù)士幫助患者實(shí)施規(guī)定的鍛煉項(xiàng)目,包括:①股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。②踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈背伸運(yùn)動(dòng)。③主動(dòng)臀收縮運(yùn)動(dòng)。④被動(dòng)髕骨推移運(yùn)動(dòng)。此階段訓(xùn)練持續(xù)3～5d。第2階段(關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練),在進(jìn)行上述訓(xùn)練的同時(shí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,并逐漸加大活動(dòng)范圍,運(yùn)動(dòng)時(shí)由被動(dòng)向主動(dòng)過(guò)渡,包括:①仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng),抬高在30°以內(nèi)。②仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng),由護(hù)士幫助在不引起疼痛的情況下屈髖<90°。③仰臥位患肢外展運(yùn)動(dòng)。④臥位到半臥位運(yùn)動(dòng),搖高床頭<90°。此階段持續(xù)4～5d。第3階段(負(fù)重行走訓(xùn)練),實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練7～10d后即開(kāi)始,指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉。包括:①側(cè)臥位外展運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)雙腿間夾1個(gè)枕頭,禁止內(nèi)收、內(nèi)旋。②臥位到坐位運(yùn)動(dòng),利用健腿和雙手的力量將患腿移至小腿能自然垂于床邊。③坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練,拄拐站立,患肢不負(fù)重。④站位到行走訓(xùn)練,骨水泥假體固定型患者下床時(shí)即可負(fù)重或部分負(fù)重練習(xí),非骨水泥假體固定型患者下床時(shí)允許少量負(fù)重,從腳尖點(diǎn)地→部分負(fù)重→完全負(fù)重。此階段持續(xù)2周。第4階段(生活自理能力訓(xùn)練階段),為開(kāi)始鍛煉4周后,患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉,包括:①在扶助器下練習(xí)下蹲訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。②借助輔助設(shè)備完成日常的穿褲、穿鞋襪等動(dòng)作,直至功能康復(fù)。以口頭、書面、電話聯(lián)絡(luò)等方式落實(shí)4個(gè)階段的指導(dǎo)工作,使患者能夠按要求完成各階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。依據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo),采用電話或復(fù)查方式進(jìn)行追蹤隨訪。1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.3.1完成規(guī)定動(dòng)作的能力測(cè)量8周末時(shí)3組在接受康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)后完成規(guī)定動(dòng)作的能力。設(shè)定完成規(guī)定動(dòng)作的90%以上為優(yōu),80%～89%為良,70%～79%為中,<70%為差。1.3.2術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分于術(shù)后第1、3、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)置換髖康復(fù)程度,包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4個(gè)方面,總計(jì)100分,得分越高,髖關(guān)節(jié)功能越好。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件,對(duì)所得數(shù)據(jù)用Fisher精確概率法和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,取P<0.05為差異有顯著性意義。計(jì)量資料采用xˉ±sxˉ±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。2結(jié)果2.138日下午的康復(fù)計(jì)劃完成表22.23組間哈斯得分的比較表33術(shù)后康復(fù)效果的比較為提高手術(shù)療效,國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家在術(shù)后對(duì)THA患者進(jìn)行康復(fù)治療已成為不可缺少的部分,使得手術(shù)的最終效果、患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)到了更高水平。總結(jié)康復(fù)訓(xùn)練方法,主要體現(xiàn)在肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、負(fù)重與行走和生活自理能力訓(xùn)練4個(gè)方面,其中肌力訓(xùn)練是該手術(shù)后康復(fù)最重要的部分,但每個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間各不相同。有文獻(xiàn)報(bào)道:康復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練的早晚有關(guān),與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大。針對(duì)此問(wèn)題,本研究依據(jù)我院的康復(fù)訓(xùn)練程序,設(shè)置了3個(gè)不同的康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間,即術(shù)后第1天(THA1組)、術(shù)后第3天(THA2組)和術(shù)后第10天(THA3組),在保證患者功能康復(fù)的基礎(chǔ)上獲得研究結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為:過(guò)早活動(dòng)與負(fù)重可導(dǎo)致假體松動(dòng)、移植骨移位等,但術(shù)后早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,對(duì)促進(jìn)患肢靜脈回流、減輕腫脹、防止下肢深靜脈血栓形成、減少周圍組織粘連、增加周圍肌肉群的力量、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負(fù)重能力、縮短康復(fù)時(shí)間、提高肢體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量、降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率等有著非常重要的作用。在本研究中,術(shù)后第1、3天分別為早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),術(shù)后第10天為晚期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)。隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后第1個(gè)月時(shí),THA1組和THA2組的置換髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別顯著高于THA3組,證實(shí)了早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練對(duì)縮短置換髖功能康復(fù)時(shí)間的有效性。比較術(shù)后第3個(gè)月的結(jié)果,THA1組康復(fù)效果顯著優(yōu)于2、3組,而THA2、3組之間康復(fù)效果差異無(wú)顯著性。至術(shù)后第6個(gè)月時(shí),3組間差異均無(wú)顯著性意義。此結(jié)果說(shuō)明,早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練比晚期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練效果好,通過(guò)早期的康復(fù)訓(xùn)練,可以促進(jìn)患者肌力和關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù),對(duì)于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)負(fù)載、減少假體松動(dòng)率具有重要意義。通常稱為早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間是指術(shù)后1～3d,許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練才能獲得好的效果。但在臨床上,很多患者常受疼痛耐受差異、手術(shù)方式或身體情況等因素的影響,不能保證術(shù)后第1天就開(kāi)始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。為此,我們將THA1、2組進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1個(gè)月時(shí)該兩組間Harris評(píng)分差異無(wú)顯著性意義(t=1.086,P=0.282),即兩組功能恢復(fù)程度無(wú)差別;但在第3個(gè)月時(shí),THA1組的功能康復(fù)程度與THA2組差異有顯著性意義(t=6.544,P<0.01),考慮這種差別來(lái)源于關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的程度。從平均Harris評(píng)分值來(lái)看,盡管THA1、2組間Harris評(píng)分有差異,卻并不影響患者下床活動(dòng)及進(jìn)行鍛煉,對(duì)預(yù)防臥床并發(fā)癥有著相同的意義;而且隨著時(shí)間的推移,術(shù)后第6個(gè)月時(shí)差異又逐漸消失(t=0.832,P=0.409)。此結(jié)果提示我們:術(shù)后1～3d內(nèi),無(wú)需硬性規(guī)定康復(fù)訓(xùn)練從哪一天開(kāi)始,可根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果和個(gè)體差異,指導(dǎo)患者在術(shù)后3d內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行訓(xùn)練,這樣既體現(xiàn)人文關(guān)懷,又可在不影響效果的前提下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究中THA3組在術(shù)后第10天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示其在術(shù)后第1個(gè)月時(shí)的效果是最差的。但是,由于同樣介入了康復(fù)訓(xùn)練,所以這種差異隨著時(shí)間的推移逐漸消失。首先是在術(shù)后第3個(gè)月時(shí),THA2、3組的差異消失,繼而在術(shù)后第6個(gè)月時(shí)3組置換髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)程度差異均無(wú)顯著性意義。此結(jié)果似乎告訴我們,如果因某些原因?qū)е驴祻?fù)訓(xùn)練開(kāi)始得較晚,也同樣不會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。但這不等于可以忽略術(shù)后因缺乏活動(dòng)而引致的并發(fā)癥,如下肢深靜脈血栓形成等,也不能忽視THA3組功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較晚的事實(shí)。因此我們認(rèn)為,無(wú)論術(shù)后因何種原因影響了康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)始時(shí)間,在問(wèn)題解決后應(yīng)立即開(kāi)始實(shí)施,以盡早獲得理想的康復(fù)效果。4不同時(shí)段鍛煉效果綜上所述,THA術(shù)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)