惡性心律失常診斷及治療

惡性心律失常診斷及治療主講：王根強(qiáng)2013-06-20定義是指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心律失常進(jìn)一步加重與惡化，由此可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，這類(lèi)心律失常是急診急救中較常見(jiàn)的臨床急癥和危重癥。

即心律失常合并血流動(dòng)力學(xué)障礙惡性心律失常的急診治療危險(xiǎn)分層—機(jī)制

長(zhǎng)QT間期綜合征

—治療策略—Brugada綜合征

尖端扭轉(zhuǎn)型室速

—陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速-—預(yù)激綜合征

緩慢型心律失常陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯2、折返（reentry）哪些檢查可以明確心律失常的情況?心電圖檢查24-72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖外置式循環(huán)記錄儀植入式循環(huán)記錄儀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)電生理檢查惡性心律失常的治療方法急診處理藥物治療電復(fù)律、除顫臨時(shí)心臟起搏器預(yù)防復(fù)發(fā)：射頻消融永久心臟起搏器治療心律失常藥物分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥Ia類(lèi)(適度)奎尼丁、普魯卡因胺Ib類(lèi)(輕度)利多卡因、苯妥英鈉、美西律Ic類(lèi)(明顯)普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類(lèi)：β-ADR阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾等Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD藥胺碘酮、索他洛爾、多非利特Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥維拉帕米、地爾硫卓其他類(lèi)藥：腺苷急診心律失常處理程序陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形P波常見(jiàn)不到或逆行P波起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。

體表心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類(lèi)以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱(chēng)根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性?xún)?nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

臨床特點(diǎn)：突發(fā)突終止、持續(xù)數(shù)3min、小時(shí)、日；部分伴暈厥先兆或暈厥

心電圖特點(diǎn)：急救處理：機(jī)械刺激迷走神經(jīng)藥物（忌多種藥同用）電復(fù)律室性心動(dòng)過(guò)速特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲室性心動(dòng)過(guò)速

室性心動(dòng)過(guò)速的治療急救處理：利多卡因（首選）室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大;急性心梗后室速反應(yīng)好。胺碘酮

血液動(dòng)力學(xué)有影響血液動(dòng)力學(xué)影響不大電擊成功復(fù)律后胺碘酮口服負(fù)荷法維持室性心動(dòng)過(guò)速的治療急救處理：電復(fù)律：室速伴血流動(dòng)力學(xué)↓、藥物無(wú)效及室速持續(xù)>2h,初次能量50J，轉(zhuǎn)復(fù)不成加至100-200J；或先iv利多卡因或溴芐胺后再加大能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后藥物靜滴維持防復(fù)發(fā)；洋地黃室速藥無(wú)效用低能量電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)：進(jìn)行射頻消融根治術(shù)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)臨床特點(diǎn)：臨終心律,心臟失去排血功能,暈厥及阿斯綜合征。心電圖特點(diǎn)：室撲：室顫：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的治療急救處理：首次單相波除顫能量200J第二次和除顫第三次能量200J或高到360J成功率達(dá)99％，顫波細(xì),ivAd1-3mg使波→粗,除顫成功。急救處理：藥物除顫效不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切用藥方法同室速處理無(wú)除顫設(shè)備,發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi),立即手叩擊心前區(qū),實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù).室顫/無(wú)脈搏室速處理程序嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)：1.有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。2.病