指南新進(jìn)展與冠心病患者血脂治療策略

指南新進(jìn)展與冠心病

患者血脂治療策略

主要內(nèi)容ATPIII補(bǔ)充說明的要點(diǎn)（1-5）危險(xiǎn)分層辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測(cè)定）2001年發(fā)表的ATPIII將糖尿病視為CHD等危癥舒降之40mg對(duì)國(guó)人的療效和安全性

背 景2001年國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療專家組III（ATPIII）發(fā)布了膽固醇治療指南，此指南是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。自ATPIII公布后，又有5個(gè)重要的觀察臨床終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)發(fā)表，這些試驗(yàn)是（以發(fā)表時(shí)間順序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVEIT這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗(yàn)沒有研究的問題NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補(bǔ)充說明的要點(diǎn)（一）在高?；颊撸扑]的LDL-C目標(biāo)是<100mg/dL，但是當(dāng)病人危險(xiǎn)度很高時(shí)，將目標(biāo)值定為<70mg/dL也是一種選擇，病人非常高危時(shí)，即使基線LDL-C<100mg/dL，也可以應(yīng)用這一<70mg/dL的目標(biāo)值；當(dāng)高危病人TG高，而HDL低時(shí)，可以考慮與降LDL藥物合并使用貝特類或煙酸。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補(bǔ)充說明要點(diǎn)（二）在中等高危（2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10％－20％）的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是<130mg/dL，但是將目標(biāo)值定為<100mg/dL也是一種治療的選擇，當(dāng)病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時(shí)，可以應(yīng)用后一種目標(biāo)值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補(bǔ)充說明的要點(diǎn)（三）當(dāng)在高?；蛑械雀呶；颊呤褂媒礚DL藥物治療時(shí)，建議治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到將LDL-C水平降低30％－40％。ATPIII補(bǔ)充說明的要點(diǎn)（四）當(dāng)病人處于高?；蛑械雀呶Ｇ矣猩罘绞较嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素（如肥胖、體力不活動(dòng)、高TG、低HDL或代謝綜合征）時(shí)，無論LDL-C水平如何，都應(yīng)采用治療性生活方式改變。

對(duì)于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開始治療水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補(bǔ)充說明的要點(diǎn)（五）危險(xiǎn)分層（一）極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以

(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征極高危有利于作出將LDL-C水平降至<70mg/dL的決定危險(xiǎn)分層（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng)脈病(PAD)、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)10-20%)中度危險(xiǎn)(Moderaterisk)2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低危(Lowrisk)

0-1危險(xiǎn)因子修改的ATPIII在不同危險(xiǎn)類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39最新薈萃分析的結(jié)果

58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45試驗(yàn)時(shí)間

危險(xiǎn)性降低（%）

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)試驗(yàn)時(shí)間02-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明他汀類的臨床獲益與服藥時(shí)間相關(guān)治療時(shí)間越長(zhǎng),獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越明顯LDL-C降低≥1.5mmol/l,獲益最明顯相當(dāng)于服用他汀后LDL-C降低40%.他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達(dá)到使LDL-C下降達(dá)40%，TC下降30%的目標(biāo)Circulation,2000;101:57HPS：

辛伐他汀40mg的降脂療效HPS顯示，積極的降脂治療對(duì)高?；颊哂葹橹匾娼抵?0mg降低LDL-C40%;高者達(dá)48%HPS糖尿病亞組中，舒降之治療組的LDL-C達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%2003年4月

FDA批準(zhǔn)：

舒降之40mg

作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝垦綖槟繕?biāo)易損病人為目標(biāo)降脂治療觀念的漸變?nèi)巳褐泻Y選需治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開始調(diào)整

目標(biāo)是“正?！彼接辛餍胁W(xué)和觀察資料為基礎(chǔ)

心血管高危人群血脂基線低者也能獲益從臨床試驗(yàn)證實(shí)的劑量開始目標(biāo)是繼續(xù)維持治療以隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)作為基礎(chǔ)系列IVUS與冠脈左主干進(jìn)展或消退60例冠心病追蹤18個(gè)月LDL-C與斑塊進(jìn)展正相關(guān)HDL-C與斑塊進(jìn)展負(fù)相關(guān)LDL-C<75mg/dL,無斑塊進(jìn)展VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762LDL-C水平與斑塊進(jìn)展的關(guān)系VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762P&MCSA,plaqueplusmedia(P&M)cross-sectionalarea

(CSA)7月20日Circulation報(bào)道40例冠心病患者舒降之40mg/d,治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)斑塊體積JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測(cè)定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline最新結(jié)果:PROVE-IT4162例急性冠脈綜合征患者不同他汀治療24個(gè)月LDL-C降至62mg/dl或95mg/dl(分別降低42