消毒藥械管理制度醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度科室醫(yī)院感染管理自查報告制度院感三甲資料

市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評審復(fù)評審修訂版目錄：消毒藥械管理制度醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度科室醫(yī)院感染管理自查報告制度類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-019名稱消毒藥械管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第5版一制定目的加強我院消毒劑及消毒滅菌藥械的管理，確保產(chǎn)品質(zhì)量及臨床的正確使用。二適用范圍全院。三主要內(nèi)容1醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2醫(yī)院感染管理科具體負責(zé)對全院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。3設(shè)備科負責(zé)消毒劑成分的測定及質(zhì)量把關(guān)。4醫(yī)院感染管理科負責(zé)半年抽查審核消毒劑、消毒器械的相關(guān)證件是否齊全及證件有效期。5采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒藥械的審定意見及產(chǎn)品招標(biāo)意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。6需要臨床配制的消毒劑，應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，加強個人職業(yè)防護，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。醫(yī)院感染管理科不定期抽查。7使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以解決。四參考文獻1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《消毒管理辦法》衛(wèi)生部令27號，2002年7月1日實施。3依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》國務(wù)院令第650號，2014年6月1日實施。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-020名稱醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的規(guī)范我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急及處理能力，最大限度減低醫(yī)院感染對患者健康造成的危害，保障醫(yī)療安全。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義1.1醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生的3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。1.2疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，明確法定代表人為第一責(zé)任人，負責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的領(lǐng)導(dǎo)工作；醫(yī)務(wù)科、護理部、院感管理科、藥學(xué)部、檢驗科、后勤設(shè)備保障部等各負其責(zé)，規(guī)范管理；各科室科主任?護士長是本科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作的負責(zé)人，履行本科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理職責(zé)。2.1醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全面指導(dǎo)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處置工作。2.2醫(yī)院感染管理科負責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的疫情信息收集與報告，進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。2.3醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、人員，指導(dǎo)醫(yī)療人員嚴格執(zhí)行無菌操作，組織對病人的治療與預(yù)后處理。2.4護理部負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作，落實消毒隔離及防護措施，合理調(diào)配護理人力。2.5藥學(xué)部負責(zé)預(yù)防和治療藥品和疫苗的儲備及供應(yīng)。2.6檢驗科短期內(nèi)檢出同一種病原體，及時通報院感管理科；醫(yī)院感染暴發(fā)時承擔(dān)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及標(biāo)本采集，病原學(xué)檢查等。2.7后勤設(shè)備科負責(zé)提供防護用品及器械設(shè)備的供應(yīng)。2.8臨床科室負責(zé)診治患者，及時報告并留取標(biāo)本，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報告時限、報告程序、處置工作及管理要求，科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性事件及時報告，并協(xié)助院感管理科開展流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測、檢驗及干預(yù)，依據(jù)初步調(diào)查結(jié)果決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案。4醫(yī)院感染暴發(fā)遵循屬地管理、逐級上報的原則；要求12小時上報衛(wèi)生行政部門和疾控部門的情形包括：5例以上疑似院感暴發(fā)和3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；要求2小時上報衛(wèi)生行政部門和疾控部門的情形包括：10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)?發(fā)生特殊病原體及新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染；確認傳染病的按?傳染病防治法?規(guī)定上報。5任何科室或個人發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)必須按規(guī)定上報，不得瞞報、緩報、謊報；遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，采取有效的控制措施，并對各級衛(wèi)生行政部門組織的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。6臨床科室積極查找原因的同時制訂并有效落實控制措施：包括隔離病人、積極救治患者、環(huán)境物品的正確消毒處理、必要時限收或暫停接收新病人。7醫(yī)院感染管理科接到報告后立即向分管院長匯報的同時，通知醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科等部門組織專家組協(xié)助開展調(diào)查，查找感染源，分析危險因素，制訂救治方案和有效的控制感染的措施。8院領(lǐng)導(dǎo)及后勤保障部要給與人力、物力、財力等方面的保障。9醫(yī)院感染管理科對科室感染防控措施的落實進行督導(dǎo)；對患者的情況予以關(guān)注；對控制措施的執(zhí)行效果進行持續(xù)監(jiān)測。10認真分析調(diào)查資料，查找危險因素，書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。四參考文獻1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》中華人民共和國主席令17號，2004年12月1日起實施。3依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號，2009年10月1日起實施。4依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》WS/T524-2016，2017年1月15日實施5依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-021名稱科室醫(yī)院感染管理自查報告制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第4版一制定目的為了更好地發(fā)揮院科兩級管理組織作用，對院感管理相關(guān)制度及程序的落實情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改，達到持續(xù)質(zhì)量改進，特制訂本制度。二適用范圍全院臨床科室三主要內(nèi)容1科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)醫(yī)院感染管理科下發(fā)的考核標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感染管理科的工作要求進行科室院感管理自查自糾及上報工作。2科室院感管理小組指定專人對小組自查內(nèi)容及需要上報項目按時上報至醫(yī)院感染管理科。3上報內(nèi)容及時間要求：3.1臨床醫(yī)生和監(jiān)控人員對發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例，正確地通過感控系統(tǒng)做出確認或自主上報，應(yīng)在24小時之內(nèi)上報。科室感染監(jiān)控小組監(jiān)督本科室醫(yī)院感染病例報告管理。3.2細菌室發(fā)現(xiàn)患者有特殊病原菌及多重耐藥菌感染時，應(yīng)及時報告院感管理科。3.3臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任報告并及時向醫(yī)院感染管理科匯報，與醫(yī)院感染管理科一起積極查找發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，采取有效控制措施控制感染蔓延。3.4各科室∕檢驗科細菌室發(fā)現(xiàn)某科室內(nèi)超常發(fā)生3例以上同種同源感染，5例以上臨床癥候群相似，懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告醫(yī)院感染管理科。3.5科室醫(yī)院感染管理小組每月至少組織1次醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，于下月5日之前將本月培訓(xùn)課件通過OA上報至院感管理專職人員郵箱。3.6科室醫(yī)院感染管理小組每月至少對本科室醫(yī)院感染管理工作存在問題進行自查自糾1次，發(fā)現(xiàn)的問題記錄在醫(yī)院感染管理手冊上，及時采取整改措施，并對采取措施后的效果進行追評價。于下月5日之前將本月自查內(nèi)容通過OA上報至院感管理專職人員郵箱。醫(yī)院感染管理科會就臨床科室自查的問題進行督導(dǎo)。3.7科室醫(yī)院感染管理小組不定期對本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行暗訪，每季度將手衛(wèi)生暗訪結(jié)果進行匯總整理，通過OA于下一季度第一個月的5日之前上報至院感專職人員郵箱。3.8科室依據(jù)醫(yī)院感染管理科的要求對科室的空氣，物品表面，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果，消毒劑，器械清洗效果等進行監(jiān)測，每季度匯總科室的監(jiān)測項目及監(jiān)測結(jié)果，于下季度第一個月的5日之前上報至醫(yī)院感染管理科院感專職人員郵箱。發(fā)現(xiàn)明顯超標(biāo)不符合要求的，應(yīng)及時查找原因采取改進措施。3.9科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷及皮膚粘膜血液體液暴露，立即進行暴露部