肺結(jié)核護(hù)理課件

肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis

呼吸系統(tǒng)疾病—各論遼寧中醫(yī)藥大學(xué)1

講授內(nèi)容和要求病因、發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預(yù)后與預(yù)防2講授內(nèi)容和要求病因、發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷概述全球疫情感染人數(shù)：20億受感染患病人數(shù)：2000萬(wàn)死亡人數(shù)：300萬(wàn)/年新發(fā)病人：900萬(wàn)我國(guó)疫情患病人數(shù)：5.5億患病人數(shù)：500萬(wàn)死亡人數(shù)：13萬(wàn)菌陽(yáng)患病人數(shù)：200萬(wàn)3概述全球疫情3概述-定義[肺結(jié)核]：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部

傳染病，是最常見(jiàn)的一種傳染病。臨床癥狀是以低熱、盜汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血等癥狀為主。各臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見(jiàn)。4概述-定義[肺結(jié)核]：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部4概述

近20年來(lái),結(jié)核病疫情回升,1993年WHO發(fā)布<<全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言>>,1998年指出“發(fā)動(dòng)阻止結(jié)核病的運(yùn)動(dòng)已刻不容緩”.是當(dāng)前一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題.原因:1.人口遷移;2.伴發(fā)病增多;3.疾病譜的改變;4.器官的移植及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用5概述51882年Koch發(fā)現(xiàn)屬分枝桿菌，生長(zhǎng)慢、染色具有抗酸性。結(jié)核菌分四型：人型、牛型、鳥(niǎo)型及鼠型。前兩型為人結(jié)核的主要病原菌。(標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv)特點(diǎn)：1.抗酸性2.對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)：在陰濕環(huán)境能生存5個(gè)月以上，烈

日下暴曬2h與酒精接觸2`或煮沸1`

均能被殺死。3.多形性傳播方式：【結(jié)核分枝桿菌】61882年Koch發(fā)現(xiàn)屬分枝桿菌，生長(zhǎng)慢、染色具有抗酸性。結(jié)結(jié)核菌傳播的主要途徑7結(jié)核菌傳播的主要途徑7【易感因素】1.免疫力低下2.年齡3.接種卡介苗4.結(jié)核菌的多少、密度及感染時(shí)間5.并發(fā)癥：HIV、矽肺、糖尿病、肝炎8【易感因素】1.免疫力低下8艾滋病加劇了耐藥結(jié)核病的流行AIDS合并TB的病人有較高的原始和獲得性RFP耐藥。9艾滋病加劇了AIDS合并TB的病人9我國(guó)是耐多藥最為嚴(yán)重的國(guó)家MDR-TB流行趨勢(shì)10我國(guó)是耐多藥最為嚴(yán)重的國(guó)家MDR-TB流行趨勢(shì)10難治性TBMDR-TB

的危害性高死亡率TB卷土重來(lái)11難治性TBMDR-TB

的危害性高死亡率TB卷土重來(lái)111.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱(chēng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死

3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

【發(fā)病機(jī)制-遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))】121.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象13（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初【病理】一、基本病理改變滲出：病灶處充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)以增殖為主：細(xì)胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主14【病理】一、基本病理改變141515二、結(jié)核變轉(zhuǎn)歸16二、結(jié)核變轉(zhuǎn)歸16三、結(jié)核病灶播散綜上所述：肺結(jié)核演變過(guò)程主要是人體與結(jié)核菌相互斗爭(zhēng)后果的反映，當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)，合理治療，病變愈合，反之則惡化17三、結(jié)核病灶播散綜上所述：肺結(jié)核演變過(guò)程主要是人體與結(jié)核菌相1818

（1）

原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）人體初次感染結(jié)核菌引起，多見(jiàn)于兒童。肺原發(fā)病灶原發(fā)綜合征：肺門(mén)淋巴結(jié)病灶淋巴管炎【臨床類(lèi)型】19（1）原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）【臨床類(lèi)型】19原發(fā)綜合征

右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶20原發(fā)綜合征20

（2）

血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）

急性粟粒型：起病急，全身中毒癥狀重亞急性和慢性血行播散型：全身中毒癥狀輕

急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變21（2）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）急性粟粒型雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣22雙肺彌漫性粟粒樣22（3）繼發(fā)性肺結(jié)核：（Ⅲ型）

浸潤(rùn)型肺結(jié)核：為臨床上最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核，多見(jiàn)于

成人。慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中帶菌，為主要傳染源。滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在23（3）繼發(fā)性肺結(jié)核：（Ⅲ型）滲出性病變浸潤(rùn)性肺結(jié)核增生性浸潤(rùn)性肺結(jié)核24浸潤(rùn)性肺結(jié)核24干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周?chē)?、一?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類(lèi)型25干酪樣肺炎252626結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶27結(jié)核球27右上肺結(jié)核球28右上肺結(jié)核球28左上肺結(jié)核球鈣化29左上肺結(jié)核球鈣化29慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張

30慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影3031313232（四）結(jié)核性胸膜炎IV型33（四）結(jié)核性胸膜炎IV型33【臨床表現(xiàn)】肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))一、癥狀呼吸道：咳嗽和咳痰:早期最常見(jiàn)癥狀

咯血：侵蝕鄰近血管

胸痛呼吸困難全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、食欲下降

、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)34【臨床表現(xiàn)】肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕，可重，結(jié)核超敏感癥狀群：包括結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皰疹性結(jié)膜角膜炎及結(jié)節(jié)性紅斑。常有四肢關(guān)節(jié)痛，低熱血沉升高，抗鏈“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子檢查（-）。關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹畸形，抗風(fēng)濕治療無(wú)效，PPD皮膚反應(yīng)呈強(qiáng)（+）或（+），抗結(jié)核治療有效等特點(diǎn)。35結(jié)核超敏感癥狀群：包括結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皰疹性結(jié)膜角膜炎及結(jié)

早期無(wú)明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體征明顯（胸骨上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后濕羅音）。

視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；

觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)；

叩：濁音；

聽(tīng)：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼吸音及濕性羅音?！倔w征】36早期無(wú)明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體征明顯（胸骨上【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、病菌檢查

確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標(biāo)痰涂片(集或厚涂片)痰培養(yǎng)兒童胃液檢查二、影像學(xué)檢查

透視、X線、CT

該項(xiàng)檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，同時(shí)對(duì)治療及其預(yù)后判斷也有幫助37【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、病菌檢查373838———采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)?！疽饬x】：測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌?！痉椒ā浚?/p>

經(jīng)48～72h觀察局部反應(yīng)——皮膚硬結(jié)直徑?！窘Y(jié)果判定】

：硬結(jié)直徑≤5mm（—）；硬結(jié)直徑=5～9mm（+）硬結(jié)直徑=10～19mm（++）硬結(jié)直徑>20mm或局部水泡、壞死（+++）。

4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)39———采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)。4、4040PPD皮試圖片PDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）41PPD皮試圖片PDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）P【臨床意義】

☆

成人陽(yáng)性反應(yīng):

①并不表示一定患?。虎诒硎臼苓^(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗；

☆成人陰性反應(yīng)：①一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染；②可見(jiàn)于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。③變態(tài)反應(yīng)建立之前?！?/p>

三歲以下嬰幼兒（+++）即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。42【臨床意義】☆

成人陽(yáng)性反應(yīng):42結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性見(jiàn)于結(jié)核感染早期4-8W嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者使用各種免疫抑制劑者淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)AIDS營(yíng)養(yǎng)不良及老年患者43結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性見(jiàn)于結(jié)核感染早期4-8W43四、其它檢查酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)1gG抗PPD抗體聚合酶鏈反應(yīng)(PolymerasechainReactionPCR)擴(kuò)增DNA。PCR技術(shù)快速、高敏感、高特異、操作方便，特別適于難以培養(yǎng)和生長(zhǎng)緩慢的病員微生物的診斷血象：大多數(shù)正常。II型肺結(jié)核可出現(xiàn)Hb、WBC、P值的減少血沉SR纖支鏡、經(jīng)皮肺穿44四、其它檢查酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)1g

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)（傳染性）治療

45診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線二、鑒別診斷肺炎支氣管擴(kuò)張癥肺膿腫肺癌血行播散型肺結(jié)核與肺泡癌、矽肺及發(fā)熱性疾病如敗血癥、傷寒等鑒別46二、鑒別診斷肺炎46【并發(fā)癥】IV型肺結(jié)核可并發(fā)肺氣腫，自發(fā)性氣胸、肺心病，肺不張V型結(jié)核可并發(fā)結(jié)核性膿胸，繼發(fā)性支擴(kuò)47【并發(fā)癥】IV型肺結(jié)核可并發(fā)肺氣腫，自發(fā)性氣胸、肺心病，肺不【治療】一、抗結(jié)核治療1.目的

消滅傳染源，治愈病變，防止復(fù)發(fā)2.原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期更好發(fā)揮藥物殺菌、抑菌作用，利于病灶吸收聯(lián)合防止或減少耐藥菌產(chǎn)生，藥物協(xié)同作用適量發(fā)揮最大動(dòng)力，產(chǎn)生最小副作用規(guī)律治療成功關(guān)鍵全程減少?gòu)?fù)發(fā)

堅(jiān)持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)95%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率<2%48【治療】一、抗結(jié)核治療48抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

（凡活動(dòng)性肺結(jié)核均需治療）?合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法。?化學(xué)療法：利用生物和化學(xué)制劑對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行

殺滅的一種治療方法。49抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

（凡活動(dòng)性肺結(jié)核均需治療）?化學(xué)療法：利?2、常用抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)：（1）異煙肼（H，INH）

完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng)炎、CNS障礙。（2）利福平（R，RFP）完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過(guò)敏反殺菌：應(yīng)等。（3）鏈霉素（S，SM）

半殺菌劑。主要副作用有聽(tīng)N損害和前庭功能失調(diào)。（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）

殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)關(guān)節(jié)痛等。50?2、常用抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)：50

（5)乙胺丁醇（E，EMB）

抑菌劑，副作用少，偶有視

N炎，影響視力和對(duì)顏色的辯別。抑菌：（6）對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）

抑菌劑，主要副作用是胃腸道不適、過(guò)敏反應(yīng)。51（5)乙胺丁醇（E，EMB）51表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫(xiě)藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg52表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA?3、抗結(jié)核藥物的使用方法：§

兩階段療法：①第一階段強(qiáng)化治療（1～3個(gè)月）②第二階段維持或鞏固治療（12-18月）§

間歇療法：有規(guī)律地用藥2～3次／W53?3、抗結(jié)核藥物的使用方法：53?4、方案：（1）長(zhǎng)程化療：總療程12～18個(gè)月

（2）短程療法：聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑，總療程6～9個(gè)月。54?4、方案：545.化療方案選擇

——全國(guó)結(jié)核病化療方案初治菌陽(yáng)者2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P)初治菌陰者2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E)555.化療方案選擇

——全國(guó)結(jié)核病化療方案初復(fù)治者全程治療，痰菌(+)，延長(zhǎng)2月2S(E)HRZ/4H42SHRZE/6HRE慢性排菌者：根據(jù)疾病培養(yǎng)藥效選藥原則選擇兩種或兩種以上過(guò)去未用過(guò)或用得很少敏感藥。INH初、復(fù)治均選

5.化療方案選擇

——全國(guó)結(jié)核病化療方案56復(fù)治者全程治療，痰菌(+)，延長(zhǎng)2月5.化療方案選擇

二、對(duì)癥治療(一)一般處理止痰祛痰、抗炎、抽胸水(明確性質(zhì)、減壓)(二)咯血處理絕對(duì)休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止血等57二、對(duì)癥治療(一)一般處理57(二)咯血處理垂體后葉素：縮肺小動(dòng)脈，促血小板凝集，血栓止血