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文檔簡介
肝癌根治術(shù)1.2023/10/3肝癌根治術(shù)1.2023/8/2概念肝癌:即肝臟惡性腫瘤,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝癌:起源于肝臟的上皮或間葉組織,是我國高發(fā)的,危害極大的惡性腫瘤;繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌:系指全身多個(gè)器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。2.2023/10/3概念肝癌:即肝臟惡性腫瘤,可分為原發(fā)2.2023/8/2
機(jī)體抵抗力下降肝癌肝硬化黃曲霉毒素病毒性肝炎飲水污染病因:尚未明確,目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)
抽煙酗酒肥胖等3.2023/10/3機(jī)體抵抗力下降肝癌肝硬肝硬化:肝癌合并肝硬化的比率很高,我國大約占53.9%~90%,日本約70%,非洲60%以上,歐美占10%~20%。病毒性肝炎:臨床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌病史,研究發(fā)現(xiàn)肝癌與乙型、丙型和丁型3種肝炎有較肯定的關(guān)系。黃曲霉毒素:主要來源于霉變的玉米和花生,調(diào)查發(fā)現(xiàn),肝癌相對(duì)高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高。飲水污染:飲水污染與肝癌發(fā)病關(guān)系依次為:宅溝水(搪水)泯溝水(灌溉水)河水井水其他:抽煙酗酒、肥胖等可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。病因:尚未明確,目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)4.2023/10/3肝硬化:肝癌合并肝硬化的比率很高,我國大約占53.9%~90臨床表現(xiàn):早期癥狀無特異性,中晚期癥狀則較多
癥狀:常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦,進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等;部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血;肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。體征:早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等,發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)
移部位相應(yīng)的體征。5.2023/10/3臨床表現(xiàn):早期癥狀無特異性,中晚期癥狀則較多
癥狀:常見的臨實(shí)驗(yàn)室檢查:肝癌血清標(biāo)志物監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查甲胎蛋白測(cè)定血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查超聲、CTMRI檢查肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查
6.2023/10/3實(shí)驗(yàn)室檢查:肝癌血清影像學(xué)檢查甲胎蛋血液酶學(xué)及腫超聲、CT肝肝癌血清標(biāo)志物監(jiān)測(cè):
甲胎蛋白(AFP)測(cè)定:
對(duì)診斷本病有相對(duì)的特異性。正常值<20μg/L,目前AFP診斷標(biāo)準(zhǔn):AFP≥400μg/L且持續(xù)4周AFP≥200μg/L且持續(xù)8周,并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病等,即可考慮肝癌的診斷。血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物檢查:
肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常,但缺乏特異性。7.2023/10/3肝癌血清標(biāo)志物監(jiān)測(cè):
甲胎蛋白(AFP)測(cè)定:
對(duì)診斷本病有影像學(xué)檢查:超聲檢查:可顯示腫瘤的大小、形態(tài),所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓,其診斷符合率可達(dá)90%。CT檢查
:具有較高的分辨率,對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上,可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。MRI檢查:診斷價(jià)值與CT相仿,對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變,特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查:對(duì)血管豐富的癌腫,其分辨率低限約1cm,對(duì)<2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90%。肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查:在B型超聲導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺,有助于提高陽性率。早期手術(shù)切除是目前最有效的方法(肝癌根治術(shù))8.2023/10/3影像學(xué)檢查:超聲檢查:可顯示腫瘤的大小、形態(tài),所在部位以及肝手術(shù)治療:原則:徹底性、安全性癌腫局限于一個(gè)肝葉內(nèi):肝葉切除;已累及一葉或剛及臨近肝葉者,可作半肝切除;對(duì)伴有肝硬化的小肝癌,可采用距離腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù);肝切除手術(shù)一般至少保留30%的正常肝組織,對(duì)肝硬化患者,肝切除量不應(yīng)超過50%。9.2023/10/3手術(shù)治療:原則:徹底性、安全性癌腫局限于一個(gè)肝葉內(nèi):肝葉切除手術(shù)適應(yīng)癥:1)全身狀況良好,心肺腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴(yán)重障礙,肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間基本正常;2)腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化;3)第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯;禁忌癥:有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者;10.2023/10/3手術(shù)適應(yīng)癥:10.2023/8/211.2023/10/311.2023/8/21體位仰臥位,右腰背部用紗袋、軟墊墊高,使身體與手術(shù)臺(tái)平面成15°~30°角。2切口一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當(dāng)決定行右半肝切除時(shí),因手術(shù)范圍較大,可向右上方延長,行胸腹聯(lián)合切口,并切開膈肌。嬰兒或兒童行右半肝切除術(shù)時(shí),可不作開胸,單用右上腹切口或肋緣下切口,必要時(shí)切斷右肋弓軟骨即可。根治術(shù)方法/步驟:12.2023/10/3根治術(shù)方法/步驟:12.2023/8/2根治術(shù)方法/步驟:根治術(shù)方法/步驟:13.2023/10/3根治術(shù)方法/步驟:根治術(shù)方法/步驟:13.2023/8/23分離右半肝先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶,輕輕向下拉開肝臟,再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右三角韌帶前層(肝膈韌帶)時(shí),勿損傷膈面的肝裸區(qū)。然后,輕輕向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝,靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層(肝腎韌帶),剪斷時(shí)注意勿損傷右腎上腺。繼續(xù)將肝臟翻向上方,以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時(shí),可能出血較多,操作要仔細(xì),并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。根治術(shù)方法/步驟:14.2023/10/33分離右半肝先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶,輕輕向下拉開肝臟,再4處理第1肝門的肝門脈管先切除膽囊,并利用膽囊管殘端插入t形管,行膽總管造瘺,既有利于術(shù)中檢查肝切面有無漏膽,又有利于術(shù)后膽道減壓。當(dāng)切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后,即可清楚顯示出第1肝門的解剖結(jié)構(gòu)。然后,分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動(dòng)脈,顯出門靜脈右支。因?yàn)殚T靜脈右支較短,在肝門深處分出,位置較高,故應(yīng)仔細(xì)分離肝組織,將血管結(jié)扎、切斷。當(dāng)門靜脈右支太短、太深時(shí),可先行結(jié)扎,暫不切斷,以免引起誤傷;待右半肝實(shí)質(zhì)分離完畢,驗(yàn)證門靜脈右支結(jié)扎部位正確后,再予切斷,殘端加作縫扎。根治術(shù)方法/步驟:15.2023/10/34處理第1肝門的肝門脈管先切除膽囊,并利用膽囊管殘端插入t5結(jié)扎切斷肝短靜脈將肝右后葉翻向左側(cè),仔細(xì)分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶,即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4~5支,較細(xì)小,壁薄,又靠近下腔靜脈,撕裂后易引起大出血,故應(yīng)盡量靠近肝實(shí)質(zhì)處仔細(xì)結(jié)扎后切斷,下腔靜脈側(cè)殘端加作縫扎6處理第2肝門的肝右靜脈將肝右葉放回原處,向下拉開,即可顯露第2肝門。分離第2肝門的結(jié)締組織,顯露肝右靜脈,結(jié)扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處,在下腔靜脈的前壁或右壁開口,其主支距下腔靜脈很近,分離時(shí)容易損傷下腔靜脈,造成嚴(yán)重出血,故當(dāng)不易分辨時(shí),宜從肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈。根治術(shù)方法/步驟:16.2023/10/35結(jié)扎切斷肝短靜脈將肝右后葉翻向左側(cè),仔細(xì)分離、切斷右肝冠7切除右肝葉將第1和第2肝門處理完畢后,即可見將要切除的肝葉組織色澤變暗,和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時(shí),按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限,先用刀切開前、后表面被膜,再稍偏向病側(cè)切開肝組織,然后用刀柄或手指伸入肝組織內(nèi),作鈍性分離。當(dāng)遇到血管或膽管時(shí),應(yīng)一一分出結(jié)扎、切斷。這樣,可以避免在切除肝葉時(shí)發(fā)生大出血。切肝過程中如仍有較多出血時(shí),亦可暫時(shí)阻斷第1肝門。8處理斷面肝斷面的出血點(diǎn)和漏膽處應(yīng)分別仔細(xì)縫扎。再從t形管注入生理鹽水10~20ml,檢查有無漏膽情況。然后,將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合,再用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面,并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。根治術(shù)方法/步驟:17.2023/10/37切除右肝葉將第1和第2肝門處理完畢后,即可見將要切除的肝悲傷與擔(dān)憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān);急性疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān);營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān);舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病質(zhì)等有關(guān);潛在并發(fā)癥:消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等;護(hù)理診斷/問題:18.2023/10/3悲傷與擔(dān)憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān);護(hù)理診斷/問術(shù)前護(hù)理:(1)心理護(hù)理(2)疼痛護(hù)理(3)改善營養(yǎng)狀況(4)護(hù)肝治療(5)維持體液平衡(6)預(yù)防出血(7)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理:常見并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理措施:19.2023/10/3術(shù)前護(hù)理:(1)心理護(hù)理護(hù)理措施:19.2023/8/21、心理護(hù)理:鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問題,疏導(dǎo)、安慰患者并盡量解釋各種治療、護(hù)理知識(shí)。鼓勵(lì)家屬與患者多溝通;2、疼痛護(hù)理:評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度;3、改善營養(yǎng)狀況:高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食;4、護(hù)肝治療:保證充分休息和睡眠,禁酒,遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物;5、維持體液平衡:伴腹水者,嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量,記錄24小時(shí)出入量;6、預(yù)防出血:改善凝血功能,大多數(shù)肝癌合并肝硬化,術(shù)前3日開始給予維生素k1;告誡病人盡量避免導(dǎo)致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因;應(yīng)用H3受體阻斷劑;加強(qiáng)腹部觀察;7、術(shù)前準(zhǔn)備20.2023/10/31、心理護(hù)理:鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問題,疏導(dǎo)、安慰1、出血
嚴(yán)密觀察病情:48小時(shí)內(nèi)專人看護(hù),密切監(jiān)測(cè)生命體征。
體位與活動(dòng):血壓平穩(wěn)可取半臥位,不鼓勵(lì)早期活動(dòng)。避免劇烈咳嗽打噴嚏。引流液觀察:保持引流通暢,觀察引流液量、性質(zhì)和顏色。一般情況下,術(shù)后當(dāng)
日可從肝周引流管引出鮮紅色液體100~300ml。若血性液體增多,應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。若短期內(nèi)大量血性液體引出,脈搏、血壓不穩(wěn)定時(shí),做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理:21.2023/10/3術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理:21.2023/8/2術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理:2、膈下積液及膿腫
多發(fā)生在術(shù)后一周。
護(hù)理:保持引流通暢,妥善固定引流管;每日更換引流袋,觀察引流液顏色、性狀、量。若引流量逐日減少,一般術(shù)后3~5日拔出引流管。若已形成膈下膿腫,必要時(shí)行B超定位下穿刺抽膿。
密切觀察體溫變化,高熱者給予物理或藥物降溫。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。3、膽汁漏
注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀,切口有無膽汁滲出或引流液有無膽汁。若有,即予調(diào)整引流管,保持引流通暢;如發(fā)生局部積液,盡早B超定位穿刺引流;如發(fā)生膽汁性腹膜炎,盡早手術(shù)。22.2023/10/3術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理:2、膈下積液及膿腫
多發(fā)生在術(shù)后一出院指導(dǎo)及健康教育:1、疾病指導(dǎo):注意防治肝炎,不吃霉變食物。2、心理護(hù)理:告知病人和家屬肝癌雖是嚴(yán)重疾病,但不是無法治療,應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,遵醫(yī)囑堅(jiān)持綜合治療。3、
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