心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉課件

心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉10/3/2023心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉7/28/20231特點(diǎn)心血管病變無(wú)法徹底糾正；急診、亞急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備不充分；無(wú)心臟手術(shù)時(shí)相應(yīng)的循環(huán)支持措施；需要進(jìn)行的手術(shù)及疾病可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)；心功能損害嚴(yán)重并伴有其他臟器損害的病人麻醉風(fēng)險(xiǎn)最大。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科特點(diǎn)心血管病變無(wú)法徹底糾正；7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科2術(shù)前評(píng)估先天性心臟病左向右分流：代表性疾病為PDA、ASD、VSD發(fā)育落后肺動(dòng)脈高壓形成肺血流/體循環(huán)血流：＜1.5、＞1.5；分型：動(dòng)力型、阻塞型形成機(jī)制、活動(dòng)受限情況、心衰發(fā)作情況、X-ray片表現(xiàn)、心導(dǎo)管檢查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧試驗(yàn)、降壓試驗(yàn)活動(dòng)受限，有心衰史艾森曼格氏綜合癥10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估先天性心臟病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科3術(shù)前評(píng)估先天性心臟病右向左分流：代表性疾病為T(mén)OF1)Hb＞200g/L,Hct＞60%2)明顯杵狀指和紫紺，SaO2＜

70%3)頻繁蹲踞4)主A騎跨＞50%5)肺血管及左心室發(fā)育差6)缺氧性發(fā)作10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估先天性心臟病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科4術(shù)前評(píng)估瓣膜病1)病變性質(zhì)：狹窄比關(guān)閉不全危險(xiǎn)性大；2)嚴(yán)重程度：狹窄程度、返流率大小；3)心肌損害：有無(wú)心衰；AS伴有暈厥、心絞痛、心衰三聯(lián)癥提示病情嚴(yán)重；4)肺動(dòng)脈受累情況：是否伴有肺動(dòng)脈高壓；5)綜合因素如下：10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科5術(shù)前評(píng)估瓣膜病綜合因素判斷：①瓣口狹窄程度MS（cm2）輕：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0。AS（cm2/m2）輕：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。②反流率MI輕：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。③肺A高壓（mmHg)：輕：30~40；中：40~70；重：＞70。④心衰史及心功能低下⑤多種心律失常⑥心胸比例＞50%10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科6術(shù)前評(píng)估瓣膜病綜合因素判斷中的幾個(gè)注意點(diǎn)：MS：LAP＞12mmHg,血管外肺水開(kāi)始增多；LAP＞25mmHg,血管外肺水100%增多；肺動(dòng)脈高壓形成，病情加重，且易誘發(fā)右心衰MI：隨二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，反流率增多，心臟再度擴(kuò)大，擴(kuò)大越明顯，心功能越差A(yù)S：左室肥厚，順應(yīng)性下降；跨瓣壓差(mmHg)輕：＞40；中：40~75；重：＞75。暈厥（3-4Y）、心絞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三聯(lián)癥；心臟驟停，必須電復(fù)律，心臟按壓往往不能奏效AI：心臟擴(kuò)大在所有瓣膜病中最顯著，臨床上稱之為“牛心”10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科7術(shù)前評(píng)估冠心病不穩(wěn)定心絞痛，運(yùn)動(dòng)ECG陽(yáng)性Ⅰ級(jí):日常生活的體力活動(dòng)不引起心絞痛，但在劇烈、節(jié)奏快、時(shí)間長(zhǎng)的工作或娛樂(lè)時(shí)發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級(jí):日常生活稍受限，平地行走>2條街區(qū)或蹬樓梯≥2層可誘發(fā)心絞痛。

Ⅲ級(jí):日常生活體力明顯受限，平地行走1～2條街區(qū)或上一層樓梯即發(fā)生心絞痛。

Ⅳ級(jí):稍活動(dòng)甚或休息即發(fā)生心絞痛。

不穩(wěn)定性心絞痛，尤其Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，圍手術(shù)期心梗發(fā)生率可達(dá)28％且死亡率高。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科8術(shù)前評(píng)估冠心病3~6月內(nèi)急性心肌梗塞（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟醫(yī)師協(xié)會(huì)：＜6周）充血性心衰頑固性心律失常EF＜35%左主干或多支冠脈狹窄心臟擴(kuò)大，活動(dòng)后有呼吸困難、應(yīng)激超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)伴有中~重度高血壓10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科9術(shù)前評(píng)估心功能判斷1.NYHA心功能分級(jí)

1994年，美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）對(duì)心功能分級(jí)進(jìn)行了修訂，并收入了加拿大心血管病學(xué)會(huì)關(guān)于心絞痛癥狀分級(jí)的內(nèi)容Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)不引起過(guò)度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（心功能代償期）10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科10術(shù)前評(píng)估心功能判斷1.NYHA心功能分級(jí)

Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，體力活動(dòng)稍受限制。休息時(shí)感覺(jué)舒適，但一般的體力活動(dòng)會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅰ度或輕度心衰）Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)尚感舒適，但比一般為輕的體力活動(dòng)就會(huì)引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅱ度或中度心衰）Ⅳ級(jí)：患者有心臟病，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛。進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重（Ⅲ度或重度心衰）10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科11術(shù)前評(píng)估心功能判斷2.Killip泵功能分級(jí)

急性心肌梗塞發(fā)生泵衰竭時(shí)，Killip等按其程度將之分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭的癥狀及體征，但PCWP可輕度升高。病死率0~5%Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺部羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律或其他心律失常，有肺淤血的X線表現(xiàn)。病死率10~20%Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺部羅音范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫。病死率35~40%Ⅳ級(jí)：心源性休克，血壓＜12kPa（90mmHg），少尿（＜20ml/h），皮膚濕冷，紫紺，呼吸急促，脈率＞100bpm。病死率85~95%10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科12術(shù)前評(píng)估心功能判斷3.Forrester分型

Forrester等提出，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）與臨床表現(xiàn)肺淤血、肺水腫有相關(guān)關(guān)系：⑴當(dāng)PCWP升至18~20mmHg時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)肺淤血；⑵PCWP在20~25mmHg時(shí)，出現(xiàn)中度肺淤血；⑶PCWP在25~30mmHg時(shí)，出現(xiàn)重度肺淤血；⑷PCWP＞30mmHg時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科13術(shù)前評(píng)估心功能判斷3.Forrester分型Ⅰ型：既無(wú)肺淤血，又無(wú)末梢血流灌注不足，心功能處于代償狀態(tài)。無(wú)泵衰竭的臨床癥狀及體征。CI≥2.2L/min·m2，PCWP≤18mmHg。Ⅱ型：有肺淤血，臨床表現(xiàn)有氣促、肺部羅音、X線胸片示肺淤血征象；但無(wú)末梢組織血流灌注不足表現(xiàn)。為常見(jiàn)的臨床類型，早期可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。CI≥2.2L/min·m2，PCWP＞18mmHg。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科14術(shù)前評(píng)估心功能判斷3.Forrester分型Ⅲ型：有末梢血流灌注不足的表現(xiàn)，如神經(jīng)遲鈍、皮膚濕冷、尿少、血壓降低等；但無(wú)肺淤血癥狀。CI＜2.2L/min·m2，PCWP≤18mmHg。Ⅳ型：此型兼有肺淤血和末梢組織血流灌注不足，CI＜2.2L/min·m2，PCWP＞18mmHg。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科15術(shù)前評(píng)估心功能判斷4.射血分?jǐn)?shù)（ejectionfractionEF）

即心室每搏量與心室舒張末期容積的比值，是目前臨床上最常用的心功能指標(biāo)。其正常值右心室為48%±6.0%，左心室為60%±7.0%。在臨床上，一次心梗無(wú)心衰者，EF0.4~0.55；EF0.25~0.40，絕大部分病人心功能為Ⅲ級(jí)，EF＜0.25時(shí)，心功能為Ⅳ級(jí)。LVEDP＞18mmHg，表明左室心功能差。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科16術(shù)前評(píng)估心功能判斷5.舒張功能

在超聲心動(dòng)圖測(cè)定過(guò)程中所顯示出的E峰和A峰分別反映左室舒張?jiān)缙诤屯砥诘淖畲蟪溆?。左室舒張功能降低時(shí)，舒張?jiān)缙诔溆瘻p少，晚期充盈增加，因而E峰降低，A峰增高，E/A比值降低（正常參考值E/A＞1.2±0.4）。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心功能判斷7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科17術(shù)前評(píng)估心臟病以外因素高齡高危手術(shù)：①急診大手術(shù)，尤其老年人；②主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)；③外周血管手術(shù)；④長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(>4h)、大量體液移位和(或)失血較多。

腦血管疾病史術(shù)前胰島素治療術(shù)前血清肌酐＞2mg/dl10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評(píng)估心臟病以外因素7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科18麻醉前準(zhǔn)備抗感染，尤其是肺部感染，對(duì)某些先心和瓣膜病人非常重要；心功能不全患者調(diào)整心功能（洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、兒茶酚胺類、鈣增敏劑等）；冠心病患者的冠脈血流維護(hù)與心肌氧耗的控制；心律失常的治療；相關(guān)疾病的治療（糖尿病、高血壓等）；術(shù)前用藥10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉前準(zhǔn)備抗感染，尤其是肺部感染，對(duì)某些先心和瓣膜病人非常重19麻醉方法椎管內(nèi)麻醉全身麻醉復(fù)合麻醉10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉方法椎管內(nèi)麻醉7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科20麻醉管理先天性心臟病左向右分流病人手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)：控制肺血流量（椎管內(nèi)麻醉、保持足夠的麻醉深度、血管擴(kuò)張藥、防止輸液過(guò)量）大的缺損、肺動(dòng)脈高壓、雙向分流肺血流量↑肺動(dòng)脈壓↑左心室容量負(fù)荷↑肺間質(zhì)水腫10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理先天性心臟病肺血流量↑肺動(dòng)脈壓↑左心室容量負(fù)荷↑肺間21麻醉管理先天性心臟病右向左分流病人手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)：在室缺水平減少右向左分流右室流出道的處理（防止肺動(dòng)脈圓錐痙攣缺氧性發(fā)作）側(cè)枝循環(huán)與肺內(nèi)血流量靜脈通路防止氣栓和血栓形成SaO2的控制麻醉深度10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理先天性心臟病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科22麻醉管理瓣膜病MS病人手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)：液體容量控制避免頭低位控制心室率避免使用強(qiáng)力擴(kuò)血管藥對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓患者注意誘發(fā)肺動(dòng)脈壓升高因素（組織胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、CO2、缺氧、麻醉淺等）維持膠體滲透壓10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科23麻醉管理瓣膜病MI病人手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)：控制略偏快的心率，減少返流率，即減少左心室向左心房返流的血量維持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)阻力，增加前向性血流避免心肌抑制，必要時(shí)強(qiáng)心維持膠體滲透壓10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科24麻醉管理瓣膜病AS病人手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)：控制并保持竇性心律避免麻醉過(guò)淺可以使用選擇性擴(kuò)張冠脈的藥物避免使用強(qiáng)力擴(kuò)血管藥10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科25麻醉管理瓣膜病AI病人手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)：維持略偏快的心率注意前負(fù)荷的控制舒張壓不宜過(guò)高或過(guò)低避免心肌抑制，必要時(shí)強(qiáng)心全麻控制性正壓通氣時(shí)，注意對(duì)心臟的影響10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理瓣膜病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科26麻醉管理冠心病麻醉方法選擇：椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉：心臟功能尚好，病人能配合手術(shù)范圍較局限全身麻醉：上腹部以上手術(shù)估計(jì)術(shù)中血容量有較大波動(dòng)心功能差或極度緊張病人

10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科27麻醉管理冠心病麻醉方法選擇：硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用：綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，具有應(yīng)激反應(yīng)輕，血壓心率平穩(wěn)，由于減少全麻用藥病人術(shù)后清醒快，蘇醒期間有良好鎮(zhèn)痛保證因此蘇醒過(guò)程平穩(wěn)，兼可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。應(yīng)用中應(yīng)注意掌握硬膜外用藥濃度和用量，注意避免麻醉誘導(dǎo)期低血壓。抗凝治療病人應(yīng)掌握硬膜外麻醉適應(yīng)癥。全麻方法很多，不存在適用于所有病人的"最佳麻醉方法"。宜根據(jù)病人具體情況選擇適宜麻醉方法和藥物。10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科28麻醉管理冠心病有關(guān)指標(biāo)控制：HR、BP、CONSTRACTION10/3/2023徐醫(yī)附院麻醉科麻醉管理冠心病7/28/2023徐醫(yī)附院麻醉科29麻醉管理冠心病心肌氧供需平衡的維持：①血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過(guò)術(shù)前數(shù)值的20％。②平均動(dòng)脈壓（MAP）－肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）＞55mmHg。③MAP（以mmHg計(jì)）與心率的比值＞1；④維持收縮壓在90mmHg以上。⑤尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降。