肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)課件

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）2019-5-21肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）2019-5-21臨床病例——臨床問(wèn)題病例：24歲，男性，診斷“CTEPH抗磷脂綜合征”2年，規(guī)律口服華法林抗凝治療，INR保持在2-3左右，為行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)入院。入院后血常規(guī)：PLT164×109/L。入院后調(diào)整為低分子肝素鈣sc抗凝。手術(shù)當(dāng)天改用普通肝素抗凝。術(shù)后第一天PLT67×109/L第二天：PLT44×109/L第三天：PLT29×109/L臨床問(wèn)題：患者出血風(fēng)險(xiǎn)大還是血栓風(fēng)險(xiǎn)大？應(yīng)該輸注血小板還是繼續(xù)抗凝？如果輸注血小板，指征？如果抗凝，選用何種抗凝藥？療程？臨床病例——臨床問(wèn)題病例：24歲，男性，診斷“CTEPH參考指南Linkins,L.A.,A.L.Dans,L.K.Moores,etal.,Treatmentandpreventionofheparin-inducedthrombocytopenia:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest,2012.141(2Suppl):p.e495S-530S.參考指南Linkins,L.A.,A.L.Dans,基本概念HIT：heparin-inducedthrombocytopenia，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是免疫介導(dǎo)的藥物副作用，是在應(yīng)用肝素過(guò)程中出現(xiàn)的以血小板計(jì)數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？梢詫?dǎo)致致命性的血栓栓塞并發(fā)癥，包括肺栓塞、壞疽、急性心肌梗死及腦卒中等。基本概念HIT：heparin-inducedthromb機(jī)制肝素PF4+IgGPLTR促凝因子血栓機(jī)制肝素PF4+IgGPLTR促凝因子血栓高危因素普通肝素（UFH）：低分子肝素（LMWH）/磺達(dá)肝癸鈉（安卓）≈10:1心外科、矯形手術(shù)（1-5%）高于內(nèi)科或產(chǎn)科手術(shù)（0.1-1%）女：男≈2:1高危因素普通肝素（UFH）：低分子肝素（LMWH）/磺達(dá)肝癸發(fā)病率發(fā)病率臨床表現(xiàn)血小板減少——最常見(jiàn)血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L或較基礎(chǔ)值下降30-50%常發(fā)生于使用肝素后的5-10天血栓形成靜脈血栓形成（17-55%）：DVT、PTE等動(dòng)脈血栓形成：肢體動(dòng)脈栓塞、心肌梗死、腦卒中等5-10%患者死于HIT的血栓形成并發(fā)癥目前無(wú)因?yàn)镠IT導(dǎo)致出血死亡的報(bào)道少見(jiàn)：壞疽、肝素注射部位皮膚壞死、腎上腺缺血性壞死、DIC、出血、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等臨床表現(xiàn)血小板減少——最常見(jiàn)分型典型HIT（typical-onsetHIT）：應(yīng)用肝素后5-10天發(fā)生速發(fā)型HIT（rapid-onsetHIT）：應(yīng)用肝素后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的HIT多見(jiàn)于過(guò)去30天內(nèi)，或100天內(nèi)曾有肝素暴露史，血中存在HIT抗體的患者遲發(fā)性HIT（delayed-onsetHIT）：停用肝素后3周內(nèi)發(fā)生的HIT分型典型HIT（typical-onsetHIT）：應(yīng)用肝診斷——臨床可能性評(píng)估（4Ts）其他導(dǎo)致血小板減少的原因：膿毒血癥、嚴(yán)重的細(xì)菌/真菌感染、血液病、20天內(nèi)化療/放療史、呼吸機(jī)相關(guān)破壞敏感性高、特異性差診斷——臨床可能性評(píng)估（4Ts）其他導(dǎo)致血小板減少的原因：膿診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢測(cè)：直接檢測(cè)血液中的HIT相關(guān)抗體方法：ELISA法檢測(cè)血液中的IgG、IgM、IgA等，敏感性高、特異性差（假陽(yáng)性率高）功能學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)血小板被激活的情況可檢測(cè)血小板的聚集、活化及脫顆粒情況放射免疫等方法——操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、有放射性同位素C14血清素（5-HT）釋放試驗(yàn)——金標(biāo)準(zhǔn)診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢測(cè)：直接檢測(cè)血液中的HIT相關(guān)抗體診療流程疑診HIT（4Ts）中/高度可能停肝素，應(yīng)用非肝素抗凝免疫學(xué)檢查陰性；臨床高度可能陽(yáng)性HIT陰性；臨床中度可能不考慮HIT：繼續(xù)應(yīng)用肝素/考慮其他診斷功能學(xué)檢查陽(yáng)性陰性擬診HIT低度可能診療流程疑診HIT（4Ts）中/高度可能停肝素，應(yīng)用非肝素抗早期診斷——監(jiān)測(cè)血小板對(duì)于存在HIT高危因素的患者，建議應(yīng)用肝素后的4-14天或停用肝素前，每2-3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)對(duì)于應(yīng)用肝素后出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)（acuteinflammatoryreaction）（肝素注射30min內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難）的患者，建議即刻檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)VTE患者應(yīng)用肝素抗凝治療前，建議檢測(cè)基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)過(guò)去100天內(nèi)應(yīng)用過(guò)肝素的患者，建議再次應(yīng)用肝素前檢測(cè)基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)早期診斷——監(jiān)測(cè)血小板對(duì)于存在HIT高危因素的患者，建議應(yīng)用治療停用肝素類(lèi)抗凝劑改用非肝素類(lèi)抗凝劑腎功能正常的HIT，推薦使用阿加曲班或重組水蛭素或達(dá)那肝素腎功能不全的HIT，推薦使用阿加曲班HIT并嚴(yán)重血小板減少的患者，只有在出血或者有較大出血風(fēng)險(xiǎn)的侵入性治療時(shí)，才建議輸注血小板對(duì)于高度懷疑或者已經(jīng)證實(shí)患有HIT的患者，不推薦立即使用VKA，直到血小板上升至至少150×109/L；且推薦華法林從小劑量開(kāi)始（＜5mg）對(duì)于已明確HIT的患者，推薦VKA與非肝素類(lèi)抗凝劑重疊至少5d，直到INR達(dá)標(biāo)治療停用肝素類(lèi)抗凝劑治療改用非肝素類(lèi)抗凝劑對(duì)于急性HIT（血小板減少+HIT抗體陽(yáng)性）或者亞急性HIT（血小板恢復(fù)正常、HIT抗體仍陽(yáng)性）的患者，如果需要緊急心臟手術(shù)，推薦使用比伐盧定對(duì)于急性或亞急性HIT患者，需要擇期心臟手術(shù)者，建議手術(shù)推遲到HIT被控制，HIT抗體轉(zhuǎn)陰對(duì)于急性或亞急性HIT患者，需行PCI時(shí)，推薦使用比伐盧定或阿加曲班對(duì)于急性或亞急性HIT患者，需要腎臟替代治療時(shí)，推薦使用阿加曲班或達(dá)肝素鈉；對(duì)于有HIT病史的患者，需要持續(xù)CVVH治療或者留置管需要封管時(shí)，推薦局部枸櫞酸抗凝對(duì)于急性或亞急性HIT的孕婦，推薦使用達(dá)肝素鈉。達(dá)肝素鈉無(wú)效時(shí)，考慮使用重組水蛭素或磺達(dá)肝癸鈉對(duì)于有HIT病史，伴急性血栓形成而腎功能正常者，推薦足量磺達(dá)肝癸鈉序貫VKA治療改用非肝素類(lèi)抗凝劑治療——具體用法阿加曲班：0.5-2ug/Kg/min持續(xù)泵入每4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，使APTT保持在正常值/患者基礎(chǔ)值的1.5-2倍重組水蛭素：首劑：0.2mg/Kg，根據(jù)肌酐清除率，繼以0.005-0.1mg/Kg/hr的速度泵入每4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，使APTT保持在正常值/患者基礎(chǔ)值的1.5-2倍磺達(dá)肝癸鈉：體重＜50Kg，5.0mgscqd；50-100Kg，7.5mgqd；＞100Kg，10mgscqd治療——具體用法阿加曲班：治療——具體用法達(dá)那肝素：首劑：根據(jù)體重（＜60Kg，1500U；60-75Kg，2250U；75-90Kg，3000U；＞90Kg，3750U）強(qiáng)化治療：400U/hr×4hrs，300U/hr×4hrs維持治療：腎功能正常者：200U/hr泵入；腎功能不全者150U/hr靜脈泵入有條件者可監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性，使抗Xa因子活性保持在0.5-0.8U/ml比伐盧定：肝腎功能正常者：0.15mg/Kg/hr泵入，肝腎功能不全者酌情減量。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，使APTT保持在正常值/患者基礎(chǔ)值的1.5-2倍治療——具體用法達(dá)那肝素：非肝素類(lèi)抗凝劑的療程標(biāo)準(zhǔn)療程：3-6個(gè)月6個(gè)月以后：權(quán)衡利弊非肝素類(lèi)抗凝劑的療程標(biāo)準(zhǔn)療程：3-6個(gè)月總結(jié)HIT：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，是免疫介導(dǎo)的藥物副作用，是在應(yīng)用肝素過(guò)程中出現(xiàn)的以血小板計(jì)數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷：主要靠臨床評(píng)估可能性。治療：1）停用肝素類(lèi)抗凝劑（包括封管用肝素）。2）改用非肝素類(lèi)抗凝劑。療程3-6個(gè)月。總結(jié)HIT：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，是免疫介導(dǎo)的藥物副作用，手術(shù)后時(shí)間（天）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療術(shù)前164低分子肝素0.6mlscqn167術(shù)中肝素抗凝244術(shù)后肝素抗凝329術(shù)后肝素抗凝437磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscqn519磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscqn625磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq12h731磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq12h840磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq12h971磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq12h10104磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq12h11141磺達(dá)肝癸鈉5.0mgscqd12296磺達(dá)肝癸鈉5.0mgscqd+華法林手術(shù)后時(shí)間（天）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療術(shù)前164低分病例二24歲，女性，診斷“CTEPH”14月，規(guī)律口服華法林抗凝治療，INR保持在2-3左右，為行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)入院。入院后血常規(guī)：PLT172×109/L。入院后調(diào)整為低分子肝素鈣sc抗凝。手術(shù)當(dāng)天改用普通肝素抗凝。病例二24歲，女性，診斷“CTEPH”14月，規(guī)律口服華法手術(shù)后時(shí)間（天）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天晨）172術(shù)中肝素抗凝1113低分子肝素0.6mlscqn290低分子肝素0.6mlscqn371低分子肝素0.6mlscqn461，PO2＜30mmHgECMO，肝素522ECMO，肝素637，HIT抗體陽(yáng)性磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h749阿加曲班878阿加曲班，磺達(dá)肝癸鈉2.5mg9141磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h10191磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h11234磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h12307磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h+華法林病例二手術(shù)后時(shí)間（天）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天手術(shù)后時(shí)間（天）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天晨）156術(shù)中肝素抗凝1124肝素泵入抗凝271肝素泵入抗凝363肝素泵入抗凝463肝素泵入抗凝584肝素泵入抗凝6120磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h7212磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h8273磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h9279磺達(dá)肝癸鈉2.5mgscq8h+華法林病例三手術(shù)后時(shí)間（天）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療術(shù)前（手術(shù)當(dāng)天幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題如何與心臟等大手術(shù)后的血小板減少鑒別？要不要輸注血小板？指征？HIT并嚴(yán)重血小板減少的患者，只有在出