愛愛醫(yī)資源下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展課件

下肢深靜脈血栓的診斷與防治廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科2013-8-6?下肢深靜脈血栓的診斷與防治廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科?1分享目的靜脈血栓形成是臥床病人常見的并發(fā)癥復(fù)習(xí)診斷與治療重點(diǎn)了解預(yù)防?分享目的?2靜脈血栓形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。?靜脈血栓形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)?3??4靜脈血栓多起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纖維蛋白,后者網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞,向近端延伸成為紅血栓和纖維蛋白血栓.這是靜脈血栓的主要形態(tài)學(xué)?靜脈血栓多起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形5抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而抗血小板藥物對(duì)其無效.?抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而6??7??8??9下肢靜脈血栓形成就是靜脈內(nèi)存在血栓.下肢淺靜脈：大隱靜脈小隱靜脈下肢深靜脈：脛前、后靜脈→腘靜脈股靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→右心房→右心室→肺?下肢靜脈血栓形成就是靜脈內(nèi)存在血栓.下肢淺靜脈：下肢深靜脈10以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。靜脈血栓形成?以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)11臨床表現(xiàn)一、三大癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張二、肺動(dòng)脈血栓栓三、其他?臨床表現(xiàn)一、三大癥狀?12臨床表現(xiàn)之三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界疼痛多伴有靜脈炎及腫脹引起疼痛，多為墜痛或鈍痛淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。?臨床表現(xiàn)之三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓13臨床表現(xiàn)之三大癥狀小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈?臨床表現(xiàn)之三大癥狀小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水14臨床表現(xiàn)之三大癥狀臀部以下水腫為髂總靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈?臨床表現(xiàn)之三大癥狀臀部以下水腫為髂總靜脈；大腿中部以下15臨床表現(xiàn)之肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。?臨床表現(xiàn)之肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythro16深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在靜脈血栓形成患者突發(fā)氣促、胸痛、咯血、肺部可聞及啰音，行肺部CT檢查。?深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在靜脈血栓形17其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。臨床表現(xiàn)之?其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治18??19??20周圍型中央型股青腫股白型靜脈血栓形成臨床類型?周圍型靜脈血栓形成臨床類型?21DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。急癥手術(shù)治療?DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌22??23診斷?診斷?24（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm?（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm?25（二）血管多普勒超聲檢查?（二）血管多普勒超聲檢查?26(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。?(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖27（四）下肢上行性靜脈造影?（四）下肢上行性靜脈造影?28DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影?DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影?29治療?治療?30??31淺表性：對(duì)癥治療血栓性靜脈炎物理治療如熱敷非類固醇抗炎藥(NSAID)?淺表性：對(duì)癥治療血栓性靜脈炎?32深靜脈血栓形成治療的目的：防止肺栓塞慢性靜脈功能不全?深靜脈血栓形成治療的目的：?33急性期藥物治療-抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。?急性期藥物治療-抗凝療法?34低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時(shí)，停用肝素。?低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎35.肝素治療的進(jìn)展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高15cm,病人給肝素化后,可允許去衛(wèi)生間或使用便桶.保泰松和腎上腺皮質(zhì)激素不宜常規(guī)應(yīng)用?.肝素治療的進(jìn)展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高36溶栓治療

溶栓的時(shí)間窗：病程＜48~72小時(shí)可獲最佳療效.血栓在24~48小時(shí)內(nèi)完全或部分溶解早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項(xiàng)：注意出血性疾病預(yù)防?溶栓治療

?37其他抗血栓藥物如蛇毒制劑抗血小板聚集劑溶栓藥物（在治療血栓性靜脈炎中的地位尚未肯定）?其他抗血栓藥物?38靜脈功能不全癥治療水腫消退后,病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪(壓力在30~40mmHg),以防止行走后出現(xiàn)水腫.?靜脈功能不全癥治療水腫消退后,病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪(壓39靜脈功能不全癥治療在病人行走時(shí)應(yīng)穿襪以防靜脈炎后慢性靜脈功能不全的后果：水腫,疼痛,色素滯留,瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍.如這些并發(fā)癥發(fā)生,穿鋅明膠(Unna靴)，或臥床休息,抬高下肢15cm并用敷料加壓包扎可使大多數(shù)潰瘍愈合.潰瘍?yōu)閲?yán)重用抗生素或手術(shù)切除?靜脈功能不全癥治療在病人行走時(shí)應(yīng)穿襪以防靜脈炎后慢性靜脈功能40??41??42彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。?彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到43早期活動(dòng)輔助或獨(dú)立行走，每日50m左右臥床關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)?早期活動(dòng)輔助或獨(dú)立行走，每日50m左右?44藥物預(yù)防藥物肝素（小劑量低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林和阿司匹林（對(duì)任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）?藥物預(yù)防藥物肝素（小劑量低分子肝素，通常7－10d45DVT預(yù)防持續(xù)8-12周不等早期（傷后72小時(shí)內(nèi)）使用低分子肝素彈性襪下肢氣壓治療脊髓損傷?DVT預(yù)防持續(xù)8-12周不等脊髓損傷?46謝謝?謝謝?47生命沒有回頭路，事故沒有后悔藥。10月-2310月-23Tuesday,October3,2023全員用心做得好，企業(yè)提升跟著跑。01:45:2401:45:2401:4510/3/20231:45:24AM嚴(yán)格規(guī)章制度，確保施工安全，治理事故隱患，監(jiān)督危險(xiǎn)作業(yè)。10月-2301:45:2401:45Oct-2303-Oct-23整理整頓精神好，品質(zhì)檢點(diǎn)狀況好。01:45:2401:45:2401:45Tuesday,October3,2023若要產(chǎn)品好，個(gè)人品質(zhì)要提。10月-2310月-2301:45:2401:45:24October3,2023質(zhì)量是企業(yè)的生命。2023年10月3日1:45上午10月-2310月-23牢記生產(chǎn)安全，事故與你無緣。03十月20231:45:24上午01:45:2410月-23安全用電，節(jié)約用水。消防設(shè)施，定期維護(hù)。十月231:45上午10月-2301:45October3,2023思一思，研究改善措施，試一試，堅(jiān)持不懈努力。2023/10/31:45:2401:45:2403October2023產(chǎn)品批次能鑒別，問題產(chǎn)生能解決。1:45:24上午1:45上午01