妊娠合并心臟病-課件

妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病前言孕產(chǎn)婦四大死因之一：

妊娠合并心臟病

前言孕產(chǎn)婦四大死因之一：目錄六病例五、防治四、診斷三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響二、妊娠合并心臟病的種類一、妊娠、分娩、產(chǎn)褥對(duì)心臟病的影響目錄六病例五、防治四、診斷三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響二、一、妊娠、分娩、產(chǎn)褥對(duì)心臟病的影響（一）妊娠期：早期心肌耗氧量加大末期

血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加快心排出量增加

子宮增大膈肌上升

心臟負(fù)擔(dān)加重心臟移位大血管扭曲一、妊娠、分娩、產(chǎn)褥對(duì)心臟病的影響（一）妊娠期：早期心肌耗氧（二）分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，特別是2nd產(chǎn)程宮縮周圍循環(huán)阻力血壓5～10mmHg子宮血液被擠出（250～500ml/次）中心靜脈壓胎盤循環(huán)停止大量血液涌入全身循環(huán)腹壓驟減血液向內(nèi)臟傾流回心血量屏氣用力周圍循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力腹壓內(nèi)臟血液涌向心臟（二）分娩期第一產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，特別是2nd產(chǎn)程宮（三）產(chǎn)褥期宮縮子宮血液進(jìn)入體循環(huán)孕期組織潴留液體回到體循環(huán)尤其產(chǎn)后3日內(nèi)血容量暫時(shí)性增加，心臟負(fù)擔(dān)加重所以：最易心衰的危險(xiǎn)時(shí)刻妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi)（三）產(chǎn)褥期宮縮子宮血液進(jìn)入體循環(huán)尤其產(chǎn)后3日內(nèi)血容二、妊娠合并心臟病的種類（一）先天性心臟病（躍居第一位）分型包括耐受力處置無(wú)紫紺型房、室間隔缺損較好第二產(chǎn)程及產(chǎn)后出血?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉時(shí)避免心衰發(fā)生紫紺型F4、艾森曼格綜合征差不宜妊娠，盡早中止二、妊娠合并心臟病的種類（一）先天性心臟病（躍居第一位）(二)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：可誘發(fā)急性肺水腫及充血性心衰二尖瓣關(guān)閉不全：耐受力較好主動(dòng)脈瓣狹窄：輕型耐受佳、重型可心衰主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：耐受力較好(二)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：可誘發(fā)急性肺水腫及充血性心（三）、妊高征心臟病無(wú)心臟病史的妊高征孕婦產(chǎn)后可緩解多不遺留器質(zhì)性心臟病變（四）、圍生期心肌病妊娠期發(fā)生的特殊擴(kuò)張型心臟病（妊娠3月~產(chǎn)后6月）（五）、心肌炎一般不宜妊娠（三）、妊高征心臟病無(wú)心臟病史的妊高征孕婦三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。藥物對(duì)胎兒亦有潛在毒性其他畸形及先心病發(fā)生機(jī)會(huì)增高三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限四、診斷（一）妊娠合并心臟病的診斷：妊娠前有心臟病病史及風(fēng)濕熱病史；出現(xiàn)心功能異常的相關(guān)癥狀；紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張；心臟聽診異常；心電圖嚴(yán)重心律失常；胸片或超聲心動(dòng)圖顯示心界顯著擴(kuò)大及結(jié)構(gòu)異常四、診斷（一）妊娠合并心臟病的診斷：（二）心臟病功能分級(jí)I一般體力活動(dòng)不受限制；II一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)正常，日常活動(dòng)后可有疲乏無(wú)力、心慌氣短等表現(xiàn)；III一般體力活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)明顯癥狀。有心衰史者均屬此級(jí)；IV不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心功能不全表現(xiàn)。（二）心臟病功能分級(jí)I一般體力活動(dòng)不受限制；（三）妊娠早期心力衰竭的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)HR>110bpm，RR>20bpm。夜間常因胸悶而坐起呼吸肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失（三）妊娠早期心力衰竭的診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短（四）心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級(jí)、無(wú)心衰史、無(wú)其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級(jí)、有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴(yán)重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。（四）心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級(jí)五、防治主要死因：心力衰竭&嚴(yán)重感染妊娠期中止妊娠：不宜妊娠者應(yīng)于12周前中止

預(yù)防心衰：定期產(chǎn)前檢查/避免過(guò)勞及激動(dòng)/高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食/積極預(yù)防和糾正各種不利因素/多不預(yù)防性應(yīng)用洋地黃急性左心衰的緊急處理減輕心臟負(fù)擔(dān)改善肺氣體交換增加心肌收縮力

包括體位、給氧、用藥五、防治主要死因：心力衰竭&嚴(yán)重感染

分娩期妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級(jí)，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預(yù)防感染。第二產(chǎn)程：避免屏氣，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，避免產(chǎn)后出血，使用縮宮素。2、剖宮產(chǎn)：對(duì)胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能III~IV級(jí)者均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。不宜妊娠者同時(shí)輸卵管結(jié)扎。產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24h內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，需充分休息抗感染。心宮能＞III級(jí)者不宜哺乳。心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。分娩期六病例

第1例患者25歲，孕產(chǎn)0,孕34周,發(fā)現(xiàn)血壓升高4周,規(guī)律下腹痛5ｈ急診入院。自幼紫紺偶有心悸和氣短，因婚前檢查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)雜音,行超聲心動(dòng)圖檢查診斷為室間隔缺損(室間隔缺損直徑約1.6cm,右向左分流)，肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征,當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議不能妊娠及分娩，患者未采納。一直在縣醫(yī)院產(chǎn)前檢查,基礎(chǔ)血壓

110/80mmHg,4周前發(fā)現(xiàn)血壓升高150/95mmHg，尿蛋白(++)，下肢水腫(+),未予治療。孕期一直能平臥,偶有心悸。否認(rèn)慢性高血壓、腎炎病史。入院查體:體溫37℃,脈搏104次/最小,呼吸20次/分,血壓130/100mmHg，神清,平臥位，口唇紫紺，杵狀指(趾)，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，雙肺可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕啰音,心率104次/分，律齊,胸骨左緣第3肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音。產(chǎn)科情況:

宮高27cm，腹圍98cm，胎兒左枕前位，兒頭淺定,胎心140次/分,宮縮30秒/3～4分鐘,

雙下肢水腫(+)。陰道檢查:宮口開大3+厘米，頭位，棘上3cm，骨盆正常。入院后取半臥位行胎心監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，予硫酸鎂5g靜脈點(diǎn)滴解痙治療，請(qǐng)內(nèi)科急會(huì)診行床旁胸片

(胸片報(bào)告:左下肺中外帶可見片狀陰影,心影明顯增大肺動(dòng)脈段突出明顯),血?dú)鈾z查(血?dú)夥治鍪緋H值:7.36,PO229.1mmHg,PCO227.1mmHg，BE-7.8，示低氧血癥,代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒)。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞12.5×109/L，分葉83%,紅細(xì)胞5.73×1012/L，血紅蛋白158g/L,

紅細(xì)胞比容50%,血小板290×109/L，紅細(xì)胞形態(tài)大致正常,尿蛋白500個(gè)毫克,凝血功能正常。六病例入院后小時(shí)38分因血露多行陰道檢查，宮口已開全，先露左枕前位。于宮縮間歇行人工破膜術(shù)，羊水清，急行會(huì)陰側(cè)切術(shù)未來(lái)得及上產(chǎn)鉗以左枕前位娩出一活女嬰，1550g，Apgar評(píng)分1分鐘為7分,5分鐘為10分，立即腹部加砂袋，后胎盤胎膜完整娩出，當(dāng)時(shí)患者出現(xiàn)煩躁，呼吸急促,呼吸困難。查體:血壓150/100mmHg,脈搏110次/分,呼吸32次/分,立即予安定10毫克(靜脈)，持續(xù)吸氧,西地蘭0.2毫克(小壺),速尿20毫克(小壺)。15分鐘后患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，血壓測(cè)不到，心跳呼吸驟停，立即胸外按壓，氣管插管，持續(xù)加壓面罩供氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心電圖示直線,予多巴胺20毫克(小壺),副腎上腺素2毫克,分2次,氫化可的松200毫克,分2次,碳酸氫鈉6.25g靜點(diǎn)，心電圖仍平直，無(wú)自主呼吸及心跳，搶救無(wú)效死亡。臨床高度懷疑為肺栓塞，因家屬不同意,未行尸檢。死亡診斷:艾森曼格綜合征，室間隔缺損(右向左分流)，肺動(dòng)脈高壓，心功能Ⅱ級(jí)，先兆子癇，急性肺動(dòng)脈栓塞，呼吸,循環(huán)衰竭。入院后小時(shí)38分因血露多行陰道檢查，宮口已開全，先露左枕

第2例患者34歲,孕2產(chǎn)1,孕32+2周，先天性心臟病,產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限2d收入院,自訴平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40余天時(shí)有早孕反應(yīng)，查尿妊免(+),停經(jīng)48d時(shí)，有少許陰道流血,以"先兆流產(chǎn)"而服"婦康寶",一周后好轉(zhuǎn)。孕16周余自覺有胎動(dòng)。孕20周時(shí)B超檢查示胎兒符合孕周大小,孕26周示胎兒符合24周大小,孕32周示胎兒如28周大小。孕期無(wú)明顯活動(dòng)后心悸,氣短。孕24+6周超聲心動(dòng)圖示:右心室肥大,室間隔缺損(室間隔基底部缺損直徑0.6cm),肺動(dòng)脈高壓，右向左分流,二尖瓣關(guān)閉不全幼兒時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)室間隔基底部缺損,能勝任一般體育運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng),活動(dòng)后偶有心慌、氣短。入院查體:體溫36.8℃,脈搏92次/最小,血壓115/70mmHg,呼吸20次/分。唇甲紫紺，杵狀指(趾)，雙肺呼吸音清,未聞及干濕音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大,心率92次/分,心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音。第2例患者34歲,孕2產(chǎn)1,孕32+2周

產(chǎn)科情況:宮高25.5cm，腹圍86.5cm，子宮較敏感，偶有不規(guī)律宮縮，左骶前位,胎先露浮胎心138次/最小,骨盆測(cè)量:骨盆出口橫徑=7.5cm,恥骨弓85°,骨盆側(cè)壁稍內(nèi)聚,其余徑線正常。輔助檢查:血紅蛋白143g/L,紅細(xì)胞4.54×1012/L,白細(xì)胞7.8×109/L,血小板290×109/L。入院后予靜脈營(yíng)養(yǎng)，口服安定,吸氧、左側(cè)臥位等治療,胎兒無(wú)明顯增長(zhǎng)。孕35+3周口唇及甲床紫紺加重,內(nèi)科會(huì)診,血?dú)夥治鍪?PO2:46毫米汞,PCO2:26.1毫米汞,pH:7.42,考慮低氧血癥，呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒，予心電監(jiān)護(hù)及面罩供氧,d后復(fù)查血?dú)?PO2:61.3毫米Hg,PCO2:25.6毫米汞。孕35+4周在聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),以左骶前位(混合臀位)娩出一活女嬰,體重1750g