吳艷心臟病人接受非心臟手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估

心臟病人接受非心臟手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估 主講人：吳艷摘自新青年麻醉論壇術(shù)前評(píng)估1.心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估（合并疾患風(fēng)險(xiǎn)）2.外科手術(shù)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）3.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程（評(píng)估策略）高度心血管風(fēng)險(xiǎn)-嚴(yán)重的心臟疾患1.不穩(wěn)定冠脈綜合癥2.失代償心力衰竭3.嚴(yán)重心律失常4.嚴(yán)重的瓣膜病

應(yīng)在非急診的非心臟手術(shù)前進(jìn)行評(píng)估和處理不穩(wěn)定冠脈綜合癥1.心肌梗死（≤30d）2.不穩(wěn)定心絞痛3.嚴(yán)重心絞痛（Ⅲ&Ⅳ）

加拿大心血管學(xué)會(huì)將心絞痛嚴(yán)重度分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)一般體力活動(dòng)不受限制，僅在強(qiáng)體力、長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限，快步走、登樓梯、飽餐后、寒冷、精神應(yīng)激發(fā)生心絞痛。Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限，步行一段路或登樓梯一層即可發(fā)生心絞痛。Ⅳ級(jí)一切體力活動(dòng)均能引起不適，靜息時(shí)也可發(fā)生心絞痛

失代償心力衰竭1.惡化或新出現(xiàn)的心衰2.心功能Ⅳ級(jí)

紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，小于一般體力活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀。

Ⅳ級(jí)：一般體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)也有癥狀。心肌病1.限制性心肌病

2.肥后性梗阻性心肌病3.致心律失常性右心室心肌病4.圍產(chǎn)期心肌病

總體原則A.了解疾病的病理生理過(guò)程B.了解病人的癥狀、體征和MET值C.心臟結(jié)構(gòu)（超聲）D.專(zhuān)科會(huì)診意見(jiàn)E.維持CO

限制性心肌病

肥厚梗阻性心肌病1.CO為前負(fù)荷和心率的依賴(lài)1.避免外周阻力過(guò)低2.避免容量嚴(yán)重不足2.避免容量不足3.避免心率過(guò)慢過(guò)快3.避免過(guò)度利尿4.避免房顫房撲4.慎用正性肌力藥致心律失常性右心室心肌病1.致死性室性心律失常/猝死2ICD植入圍產(chǎn)期心肌病1.一種擴(kuò)張性心肌病2.優(yōu)化容量負(fù)荷3.避免心肌抑制嚴(yán)重心率失常1.高度A-VB(Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度)2.伴心臟基礎(chǔ)疾病的有癥狀的室性心律失常3.室上性心律失常（包括房顫）伴未控制的心室率（靜息狀態(tài)HR≥100bpm）4.有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩5.室性心動(dòng)過(guò)速起搏器與ICD的圍術(shù)期處理CIED的圍術(shù)期處方1.起搏器依賴(lài)者，調(diào)整為非同步模式，或者磁鐵備用2.ICD除顫模式關(guān)閉，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)打開(kāi)并確保正常；期間持續(xù)心電及脈搏監(jiān)護(hù)3.ICD植入患者，術(shù)中體外除顫裝置備用心臟手術(shù)最好心臟直接除顫，以免體外除顫高電流經(jīng)過(guò)病人ICD，損壞ICD4.避免或減輕電磁干擾盡可能使用雙極電刀如果必須使用單極，接地板遠(yuǎn)離心臟，以減少經(jīng)過(guò)ICD的電流嚴(yán)重瓣膜病1重度主動(dòng)脈瓣狹窄平均壓力差＞40mmHg瓣口面積＜1.0cm2或有明顯的癥狀2.重度二尖瓣狹窄平均壓力差＞10mmHg瓣口面積＜1.0cm2或有明顯的癥狀

以上是07版的，對(duì)于14版的來(lái)說(shuō)嚴(yán)重的瓣膜病無(wú)癥狀也要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)中度心血管風(fēng)險(xiǎn)1.中度的心絞痛2.心梗病史或q波3.代償或早期的心力衰竭4.糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴(lài)型）5.腎功能不全輕度心血管風(fēng)險(xiǎn)1.高齡（＞75歲）2.異常心電圖（左室肥厚,左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T異常）3.非竇性心律（房顫，起搏心律）4.低心功能（輕度負(fù)荷不能爬一層樓梯）5.腦卒中史6.沒(méi)有控制的高血壓心臟危險(xiǎn)性指數(shù)(Cardiacriskindex，CRI)評(píng)價(jià)(Goldman評(píng)分)用于估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性，計(jì)分法的具體內(nèi)容為：①病人術(shù)前有充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高（11分）；②6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死（10分）；③室性早搏＞5次/分鐘（7分）；④非竇性心律或房性早搏（7分）；⑤年齡＞70歲（5分）；⑥急癥手術(shù)（4分）；⑦主動(dòng)脈瓣顯著狹窄（3分）；⑧胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3分）；⑨全身情況差（3分）；累計(jì)為53分，按積分多少分為4級(jí)：0-5分為Ⅰ級(jí)，6-12分為Ⅱ級(jí)，13-25分為Ⅲ級(jí)，≥26分為Ⅳ級(jí)。累計(jì)分值達(dá)Ⅲ級(jí)時(shí)，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使心功能和全身情況獲得改善以提高麻醉和手術(shù)的安全。Ⅳ級(jí)病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性極大，威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)22%，術(shù)中和術(shù)后死亡病例中的半數(shù)以上可發(fā)生于此級(jí)病人。在上述9個(gè)危險(xiǎn)因素中，第①③④⑨項(xiàng)可通過(guò)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備而獲得改善，第②項(xiàng)可根據(jù)具體情況暫延擇期手術(shù)或經(jīng)經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）等治療而減少麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性術(shù)前相關(guān)檢查

病史