低鈣透析液配合口服碳酸鈣及活性維生素d

低鈣透析液配合口服碳酸鈣及活性維生素d

由于含有鈣的磷結合劑、活性維生素d和高鈣透析液的廣泛應用，高鈣血虛癥已成為非感染性高血壓綜合征（capd）患者的常見并發(fā)癥。而高鈣、高磷血癥以及鈣磷乘積升高是透析患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素,其引起的心血管并發(fā)癥已經成為慢性腎功能衰竭(CRF)透析患者死亡的最主要原因。為了減少高鈣血癥的發(fā)生,人們開始關注透析液鈣離子的濃度,應用鈣離子為1.25mmol/L,甚至更低濃度1.0mmol/L的透析液。低鈣透析液的應用雖明顯降低了高鈣血癥的發(fā)生,但同時導致了血清甲狀旁腺素(iPTH)水平的升高。本研究旨在通過觀察長期應用低鈣透析液配合口服碳酸鈣及活性維生素D3對CAPD患者鈣、磷、iPTH水平的影響,試圖尋找防止CAPD患者鈣磷代謝紊亂的有效治療方式。1對象和方法1.1發(fā)病及并發(fā)癥選擇我科2003-03~2005-06慢性腎衰初次行CAPD的患者為觀察對象,入選患者68例,其中男32例、女36例;年齡(53.2±10.3)歲,入選病例的原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎16例,糖尿病腎病28例,高血壓腎損害14例,藥物性腎損害2例,慢性間質性腎炎3例,多囊腎1例,紫癜性腎炎1例,腎病綜合征2例,1例不明原因。68例患者均完成了前3個月的觀察,之后先后有14例患者退出了實驗,5例腎移植,5例自行停止治療,2例因腹膜炎改為血液透析,1例死于腦卒中,1例死于心衰。透析前其中58例患者已經服用碳酸鈣,15例同時服碳酸鈣和活性維生素D3,患者鈣、磷、iPTH水平維持穩(wěn)定,未做過甲狀旁腺及腎上腺手術,排除骨髓瘤及惡性腫瘤患者。1.2活性維生素d的應用觀察過程中,患者每日飲食中鈣入量不超過500mg,磷入量為800~1000mg。對68例慢性腎衰患者均使用Ca2+1.25mmol/L的低鈣透析液(PD4,廣州百特醫(yī)療用品有限公司),采用CAPD方式,每日交換透析液均在6L以上。繼續(xù)以前的碳酸鈣制劑和(或)活性維生素D3的應用,透析第1個月內劑量保持不變,透析1個月后根據化驗結果加服或增加碳酸鈣劑量和(或)活性維生素D3劑量,觀察透析前及透析后1、2、3、6、9、12、18個月血鈣[矯正鈣=血清總鈣+0.8×(40-血清白蛋白濃度g/L)]、血磷、iPTH等指標變化。iPTH的檢測采用放免法,血鈣檢測采用鄰甲酚酞絡合酮比色法,血磷檢測采用紫外直接法。1.3統計學處理用SPSS11.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示,透析前后對比采用隨機區(qū)組設計方差分析及Dunnett-t檢驗,P<0.05為有統計學意義。2血鈣和血磷水平變化入選患者透析前血鈣(2.28±0.25)mmol/L,血iPTH(163.9±78.0)ng/L,血磷(1.16±0.13)mmol/L;采用低鈣透析液行CAPD治療1個月后患者血鈣水平較透前下降(1.97±0.44)mmol/L(P<0.05),血iPTH值明顯增加(356.2±103.0)ng/L(P<0.001);血磷水平較透析前無統計學變化,堿性磷酸酶和血漿白蛋白水平保持穩(wěn)定。1個月后繼續(xù)進行低鈣透析治療,但對血鈣低(指血清總鈣<2.0mmol/L)或(和)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(iPTH>300ng/L)的患者,加服碳酸鈣或增加劑量(均為口服碳酸鈣,共65例),加服活性維生素D3或增加劑量(小劑量持續(xù)療法或大劑量間歇療法,共59例),治療2個月后,血iPTH值明顯下降為(171.5±96)ng/L,與透析前相比差異無顯著性意義(P>0.05);血鈣水平回升,接近透前水平,血磷水平保持穩(wěn)定。之后繼續(xù)低鈣透析,并根據血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測結果及時調整碳酸鈣及活性維生素D3的劑量,連續(xù)觀察至18個月,54例患者鈣、磷水平維持相對穩(wěn)定,未發(fā)現明顯的高鈣血癥及高磷血癥,血iPTH質量濃度保持不變,未見嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(見表1)。3透析液應用的必要性本研究發(fā)現,采用低鈣透析1個月后患者血鈣水平較透前下降,iPTH明顯增加,表明使用低鈣透析液(含Ca2+1.25mmol/L)長期腹膜透析可使患者出現負鈣平衡及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,與文獻報道一致。關于長期應用低鈣透析液引起血iPTH水平升高的機制,多數研究認為,與血鈣水平下降有關。因為低鈣血癥是快速調節(jié)iPTH分泌的重要因素,在數秒和數分鐘內會增加iPTH分泌,數小時內增加PTH基因表達,數周或數月內可刺激甲狀旁腺細胞分裂增殖。對血鈣低或(和)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進的患者,加服或增加碳酸鈣和活性維生素D3的劑量,治療2個月后,iPTH明顯下降接近透前水平,血Ca2+濃度回升,血磷水平基本穩(wěn)定,表明在低鈣透析的同時,服用較大劑量的碳酸鈣和活性維生素D3可以有效糾正因低鈣透析導致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。碳酸鈣和活性維生素D3維持治療(根據血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測結果調整碳酸鈣及活性維生素D3的劑量)可以較好的控制鈣、磷、甲狀旁腺素水平。本研究觀察至18個月,未發(fā)現明顯的高鈣血癥及高磷血癥,血iPTH水平保持穩(wěn)定,未見嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。值得注意的是,在實際臨床中,常常遇到鈣磷代謝紊亂的多種情況。對高鈣血癥患者來說,選用低鈣透析液是理所應當的,尤其對伴有高磷血癥的患者來說,可以允許較大劑量的碳酸鈣,從而使血磷水平得到良好的控制,而且大大降低了鈣負荷;對血鈣正常的患者來說,使用低鈣透析液,有可能導致負鈣平衡繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,如本文研究所示,但只要根據血鈣、血磷、iPTH的水平及時調整碳酸鈣、活性維生素D3的用量,就可以很好地控制血鈣、磷、iPTH水平,最大的優(yōu)勢是避免了高鈣血癥,并有效地防治了高磷血癥,這對于減少透析病人血管鈣化的發(fā)生、降低心血管事件的病死率將具有重要意義。而對血鈣低于1.25mmol/L時,根據血液-透析液鈣離子轉運理論,低鈣透析液不應作為首選。但這種情況在臨床并不多見。故美國NKFK/DOQI2003年關于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南建議,血液透析或腹膜透析透析液鈣離子濃度應當為1.25mmol/L,但要根據病人的具體情況,可適當增加或減少透析液鈣離子濃度。綜上所述,CAPD患者長期低鈣透析(Ca2+1.25mm