肺結(jié)核PPT教學(xué)講解課件

肺結(jié)核-肺結(jié)核-1講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種-講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的2教學(xué)內(nèi)容概述流行病學(xué)病原學(xué)結(jié)核病在人群中的傳播結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展病理學(xué)臨床表現(xiàn)肺結(jié)核診斷鑒別診斷結(jié)核病的化學(xué)治療其他治療肺結(jié)核與相關(guān)疾病結(jié)核病控制策略與措施-教學(xué)內(nèi)容概述-3概述

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種常見(jiàn)呼吸道慢性傳染病。臨床多見(jiàn)于青壯年，主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀。早期發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療可痊愈。目前本病有增多趨勢(shì)。

-概述肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種常見(jiàn)呼吸道慢性傳染病。臨床4流行病學(xué)一、全球疫情二、我國(guó)疫情-流行病學(xué)一、全球疫情-5我國(guó)疫情

1、高感染率2、高肺結(jié)核患病率3、死亡人數(shù)多4、地區(qū)患病率差異大-我國(guó)疫情

1、高感染率-6結(jié)核分支枝菌病原學(xué)（1）肺結(jié)核的病原為結(jié)核分枝桿菌。自然界中結(jié)核桿菌有人型、牛型、非洲型和鼠型，人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型。-結(jié)核分支枝菌病原學(xué)（1）肺結(jié)核的病原為結(jié)核分枝桿菌。-7結(jié)核分支枝菌生物學(xué)特性多形性抗酸性生長(zhǎng)緩慢抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜-結(jié)核分支枝菌生物學(xué)特性多形性-8結(jié)核病在人群中的傳播傳染源傳播途徑易感人群影響傳染性的因素化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響-結(jié)核病在人群中的傳播傳染源-9結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展一、原發(fā)感染二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)三、繼發(fā)性結(jié)核-結(jié)核病發(fā)生與發(fā)展一、原發(fā)感染-10一、原發(fā)感染首次吸入是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。原發(fā)病灶原發(fā)綜合征-一、原發(fā)感染首次吸入是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡巨噬11肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核

V型-肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核V型-12二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))

1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

-二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞132.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與-2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于14（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象-（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初15三、繼發(fā)性結(jié)核

內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染：由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。-三、繼發(fā)性結(jié)核

內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在16病理學(xué)一、基本病理變化二、病理變化轉(zhuǎn)歸-病理學(xué)一、基本病理變化-17基本病理變化1、炎性滲出性病變2、增生性病變3、干酪樣壞死-基本病理變化1、炎性滲出性病變-181．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎

-1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性192．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部-2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞20外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）-外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）-21組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死3.干酪樣壞死-組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死3.干酪樣壞死22病理變化轉(zhuǎn)歸

1、吸收2、纖維化3、鈣化4、液化5、播撒-病理變化轉(zhuǎn)歸-23吸收消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶-吸收消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維24干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞。其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌。

液化與空洞形成-干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞。液化與空25通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部播散-播散-26臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于青壯年，一般起病緩慢，各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同處。

-臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于青壯年，一般起病緩慢，各型肺結(jié)27一、癥狀1、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等2、全身癥狀：有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振-一、癥狀1、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛28二、體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。無(wú)任何體征肺實(shí)變體征胸腔積液體征結(jié)核風(fēng)濕癥-二、體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。-29肺結(jié)核的診斷一、診斷方法二、肺結(jié)核的診斷程序三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)四、肺結(jié)核的記錄方式-肺結(jié)核的診斷一、診斷方法-30一、診斷方法

1、病史和癥狀體征2、影像學(xué)診斷:普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT3、痰結(jié)核分支桿菌檢查方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈-一、診斷方法

1、病史和癥狀體征-314、纖維支氣管鏡檢查5、結(jié)核菌素試驗(yàn):結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD)方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑≤4mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性-4、纖維支氣管鏡檢查-32二、肺結(jié)核的診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選2、是否結(jié)核3、有無(wú)活動(dòng)性4、是否排菌-二、肺結(jié)核的診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選-33

肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類（傳染性）治療

-肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查34三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1、結(jié)核病分類和診斷2、痰菌檢查記錄格式3、治療狀況記錄-三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1、結(jié)核病分類和診斷-351、結(jié)核病分類和診斷（1）原發(fā)型肺結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核（3）繼發(fā)型肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎（5）其他肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核-1、結(jié)核病分類和診斷（1）原發(fā)型肺結(jié)核-36（1）原發(fā)型肺結(jié)核

含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化-（1）原發(fā)型肺結(jié)核

含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核-37原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶-原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋38肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核-肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：-39--40原發(fā)綜合征-原發(fā)綜合征-41原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

▲-原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核▲-42（2）血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核-（2）血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒型肺結(jié)核-43肺結(jié)核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：---急性粟粒型肺結(jié)核“三均勻”---亞急性或慢性~：“三不均勻”-肺結(jié)核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：-44急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變-急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管45亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變-亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊-46雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣-雙肺彌漫性粟粒樣-47均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。-均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。-48均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。-均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。-49血行播散型肺結(jié)核

-血行播散型肺結(jié)核-50--51▲-▲-52（3）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等-（3）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段-53滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核-滲出性病變浸潤(rùn)性肺結(jié)核-54增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在-增生性病變-55肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)---結(jié)核空洞性病變-肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性-56--57--58--59--60--61--6228f/y,咳嗽、午后低熱（1）-28f/y,咳嗽、午后低熱（1）-6328f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹(shù)丫征-28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹(shù)丫征-6428f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散-28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散65浸潤(rùn)性肺結(jié)核-浸潤(rùn)性肺結(jié)核-66

干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型-干酪樣肺炎-67--68--69結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶-結(jié)核球-70右上肺結(jié)核球-右上肺結(jié)核球-71左上肺結(jié)核球鈣化-左上肺結(jié)核球鈣化-72--73--74--75慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張

-慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影-76--77--78--79--80--81（4）結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎：--無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音--影像：胸部可無(wú)異常表現(xiàn);患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍.-（4）結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎：-82結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎--游離性少量胸腔積液；---中等量至大量胸腔積液；---局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。---并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。---晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。-結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎-83結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過(guò)1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。-結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過(guò)1cm，胸膜面光滑，以肺底84右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。

-右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑85右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。-右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大86右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。

-右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟87右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。-右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴88--89結(jié)核性胸膜炎IV型-結(jié)核性胸膜炎IV型-90（5）其他肺外結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核-（5）其他肺外結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核-91（6）菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下具備①-⑥中3項(xiàng)或⑦⑧中任何1項(xiàng)可確診。-（6）菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。-92①典型肺結(jié)核癥狀和胸部x線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾??；④PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分支桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。-①典型肺結(jié)核癥狀和胸部x線表現(xiàn)；-932、痰菌檢查記錄格式

痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）涂（+），涂（－）；培（+），培（－）（無(wú)痰）（未查）

-2、痰菌檢查記錄格式

痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）-943、治療狀況記錄

初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者-3、治療狀況記錄

初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；95四、肺結(jié)核的記錄方式

結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史。如有后繼加并發(fā)癥（膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄎ?、糖尿?。┦中g(shù)（肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后）-四、肺結(jié)核的記錄方式

結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、96繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例-繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性97血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)-血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不98鑒別診斷肺炎：浸潤(rùn)型；干酪性肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張肺癌：中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核；周圍型與結(jié)核球肺膿腫縱膈和肺門疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核其他疾病-鑒別診斷肺炎：浸潤(rùn)型；干酪性肺炎-99右上肺肺炎-右上肺肺炎-100肺癌-肺癌-101肺結(jié)核肺癌-肺結(jié)核肺癌-102右上肺肺膿腫-右上肺肺膿腫-103支氣管擴(kuò)張-支氣管擴(kuò)張-104結(jié)核病的化學(xué)治療一、化學(xué)治療原則二、化學(xué)治療的主要作用三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制四、常用抗結(jié)核病藥物五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案六、耐藥肺結(jié)核-結(jié)核病的化學(xué)治療一、化學(xué)治療原則-105一、化學(xué)治療原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合-一、化學(xué)治療原則早期-106二、化學(xué)治療的主要作用1、殺菌作用2、防止耐藥菌產(chǎn)生3、滅菌-二、化學(xué)治療的主要作用1、殺菌作用-107三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分支桿菌群的作用。2、耐藥性3、間歇化學(xué)治療4、頓服-三、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)108A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖-A不斷繁殖B109耐藥性是基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低。概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥-耐藥性是基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低。-110四、常用抗結(jié)核病藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）-四、常用抗結(jié)核病藥物a.異煙肼（isoniazid111表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體