距骨骨折的診斷與治療策略-課件

距骨骨折的診斷與治療策略距骨骨折的診斷與治療策略距骨骨折臨床相對少見，了解不多位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，難于固定具有重要的生物力學(xué)功能，對足的功能影響較大距骨骨折臨床相對少見，了解不多距骨的解剖特點距骨的解剖特點外觀外觀表面60－70%為關(guān)節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關(guān)節(jié)距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜——內(nèi)側(cè)粉碎骨折多見，且易內(nèi)翻畸形血運供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受

破壞，發(fā)生壞死表面60－70%為關(guān)節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關(guān)節(jié)距骨的血供腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復(fù)雜的吻合支負責(zé)距骨血供距骨的血供腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復(fù)雜的吻合支負責(zé)距骨距骨的血供足背動脈分支跗骨竇動脈－負責(zé)外側(cè)血供（來自腓動脈穿支、脛前動脈分支）跗管動脈－負責(zé)內(nèi)側(cè)大部血供（來自脛后動脈）后結(jié)節(jié)動脈（來自脛后動脈）三角支距骨的血供足背動脈分支跗骨竇動脈－負責(zé)外側(cè)血供跗管動脈－負責(zé)分類距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折分類距骨頭骨折距骨頭骨折距骨頭骨折距骨頭骨折占距骨損傷的5－10%受傷機制：軸向負荷造成的壓縮骨折

脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫

臨床表現(xiàn)：前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛+影像學(xué)（X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合CT）局部血運豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療：無移位——短腿石膏托固定，6周后負重

有移位——切開復(fù)位，螺釘內(nèi)固定距骨頭骨折占距骨損傷的5－10%距骨頸骨折距骨頸骨折距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上因處于主要滋養(yǎng)血管進入部分，易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上Hawkins分型HawkinsⅠ型距骨頸骨折無移位Hawkins分型HawkinsⅠ型距骨頸骨折無移位Hawkins分型Hawkins

Ⅱ型距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位Hawkins分型HawkinsⅡ型距骨頸骨折移位伴距下關(guān)Hawkins分型Hawkins

Ⅲ型距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位Hawkins分型HawkinsⅢ型距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)Hawkins分型Hawkins

Ⅳ型距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位Hawkins分型HawkinsⅣ型距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)診察方法除踝部正側(cè)位、足正斜位外，還應(yīng)攝Canale位CT對了解關(guān)節(jié)面破壞情況極為重要診察方法除踝部正側(cè)位、足正斜位外，還應(yīng)攝Canale位CT對治療HawkinsⅠ型

距骨缺血壞死率小于8%

足中立位小腿石膏托固定8－12周——CAMPBELL注意：須經(jīng)過CT檢查仔細確定關(guān)節(jié)面平整，移位超過3mm即會嚴重影響治療效果可能遺留踝關(guān)節(jié)僵硬及背伸受限，現(xiàn)已部分開展閉合經(jīng)皮螺釘固定，以早期活動治療HawkinsⅠ型注意：須經(jīng)過CT檢查仔細確定關(guān)節(jié)面平治療HawkinsⅡ型距骨缺血壞死率可達50%

及時閉合復(fù)位：膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引——骨與關(guān)節(jié)損傷——骨折治療的AO原則

切開復(fù)位內(nèi)固定，沒商量——CAMPBELLHawkinsⅢ、Ⅳ型壞死率達到90－100%

距骨體脫出后可能造成對皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以及導(dǎo)致三角動脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理治療HawkinsⅡ型手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入內(nèi)固定內(nèi)固定手術(shù)入路如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前外側(cè)切口—跗骨竇上方延至第4跖骨基底能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細清除全部碎骨快并精確復(fù)位雙切口對術(shù)后骨壞死的發(fā)生率無明確影響手術(shù)入路如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前手術(shù)入路后外側(cè)（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露手術(shù)入路后外側(cè)（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯手術(shù)方法Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復(fù)雜，復(fù)位困難，故常需行內(nèi)踝截骨，以充分顯露手術(shù)方法Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復(fù)雜，復(fù)位困難，故常需行內(nèi)踝截術(shù)后處理足中立位短腿石膏托固定6－8周去除石膏后部分負重至術(shù)后3個月，X線確定骨愈合滿意方可完全負重Hawkins征：X像片顯示距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下透明帶，提示血管化術(shù)后處理足中立位短腿石膏托固定6－8周Hawkins征：X像距骨體骨折距骨體骨折距骨體骨折血運較差，缺血性壞死幾率較大分型：Ⅰ型骨軟骨骨折Ⅱ型非粉碎性剪力骨折Ⅲ型后結(jié)節(jié)骨折Ⅳ型外側(cè)突骨折Ⅴ型粉碎性骨折Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首選非手術(shù)治療，石膏固定6－8周，如效果不佳可考慮切除骨塊距骨體骨折血運較差，缺血性壞死幾率較大Ⅱ型非粉碎性剪力骨折累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開復(fù)位內(nèi)固定，仔細整復(fù)關(guān)節(jié)面。距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露Ⅱ型非粉碎性剪力骨折累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開復(fù)Ⅴ型粉碎性骨折Blair融合術(shù)跟脛融合術(shù)嚴重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高Ⅴ型粉碎性骨折Blair融合術(shù)跟脛融合術(shù)嚴重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后骨折不愈合并不常見缺血性壞死最常見距骨頸短縮、內(nèi)翻畸形與距下關(guān)節(jié)活動及足外翻活動喪失直接相關(guān)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后X線距骨密度的