ACEI與ARB的正確認(rèn)識課件

中美上海施貴寶制藥ACEI和ARB臨床治療地位的探討

去甲腎上腺素交感神經(jīng)ACEI和ARB作用機理比照血管緊張素原

血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

緩激肽

P物質(zhì)腦腓肽無活性碎片其他AT受體AT2受體AT1受體有益作用？血管收縮…AT1拮抗劑腎素胃促胰酶組織蛋白酶G彈性酶CAGEtPA緊張肽ACE血管擴張…作用？血管緊張素1－7唯有ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)，

發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEIACEI，一個不斷延續(xù)的傳奇故事ACEI的研究和開展是心血管疾病治療領(lǐng)域中最不尋常的故事之一證實腎素---血管緊張素(RA)系統(tǒng)的抑制才能使患者受益1960—70s施貴寶公司科學(xué)家Ondetti推測并設(shè)計出ACE的活性部位模型1977年全球第一個ACEI開博通上市并用于治療高血壓1981年ACEI擴展到對慢性心力衰竭(CHF)的治療80‘s初ACEI可改善左室重構(gòu),提高左室功能不全患者的生存率80‘s末—90s’初進一步證實梗死后早期應(yīng)用ACEI有效改善臨床轉(zhuǎn)歸90s’初ACEI對大多數(shù)的左室功能正常但有心血管高危因素的患者有益晚期研究ARB主要臨床研究心衰ELITEII:治療心衰，ARB沒有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft：ARB在降低總死亡率方面與撫慰劑相似,僅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治療不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比單用好，對舒張功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治療心梗，ARB沒有比ACEI更多降低總死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面顯著優(yōu)于ARBVALIANT：大劑量ARB取得常規(guī)ACEI療效，ACEI+ARB療效沒有增加，但不良反響增加糖尿病腎病PRIME〔IRMA-2,IDNT)：與撫慰劑相比,大劑量ARB可以減少蛋白尿，延緩腎病進程，但不能減少心血管死亡RENAAL：與CCB相比,大劑量ARB可以減少蛋白尿，延緩腎病進程，但不能降低心血管死亡高血壓LIFE權(quán)威組織對ACEI/ARB臨床應(yīng)用推薦糖尿病腎病治療原那么迄今尚無足夠資料直接比較ACEI和ARB療效最新的幾個高血壓治療指南均未明確提出ACEI和ARB有明顯的療效和平安性差異最新慢性腎臟病治療指南建議：糖尿病腎病的治療，ACEI及ARB均能應(yīng)用ACEI在延緩腎病進程同時可以降低心血管事件(ARB無證據(jù))--AJKD糖尿病高血壓的降壓治療——聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物為了到達目標(biāo)水平，通常在改善生活行為根底上需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療——ADA指南－證據(jù)等級B級DiabetesCare2004;27:S15-S35初始治療血壓＞140/90者應(yīng)選擇以下降壓藥物〔均可降低糖尿病患者CVD事件〕中的一種：ACEI，ARB，β受體阻滯劑，利尿劑和鈣拮抗劑——ADA指南－證據(jù)等級A級

ACEI應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用以降低心血管事件年齡>55歲合并或沒有高血壓伴有一個心血管危險因素**心血管病史、血脂異常、微量蛋白尿、吸煙ADA指南－證據(jù)等級A級DiabetesCare2004;27:S15-S35

充血性心衰患者：ACEI優(yōu)于ARB伴冠心病糖尿病高血壓患者降壓藥物選擇——以RAS阻斷劑為根底的治療模式伴糖尿病腎病〔DN〕的高血壓患者降壓藥物選擇——以RAS阻斷劑為根底的治療模式

1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI被證實可延緩腎病進展

2型糖尿病高血壓患者：微量蛋白尿時：ACEI和ARB均可延緩進展至大量蛋白尿大量蛋白尿時：ARB可延緩腎病進展ADA指南－證據(jù)等級A級DiabetesCare2004;27:S15-S35大劑量ARB治療副反響

〔VALIANT研究〕低血壓腎臟副反響高血鉀咳嗽00.511.522.533.5**纈沙坦??開博通+纈沙坦開博通*P<0.05Valsartanvs.Captopril?P<0.05Valsartan+Captoprilvs.Captopril病人百分?jǐn)?shù)追求最正確療效，追求最低費用商品名化學(xué)名生產(chǎn)廠家包裝/價格（元）常規(guī)用量/大劑量使用每日治療費用（元）科素亞COZAAR氯沙坦默沙東50mg×758.250mgqd8.31100mgqd16.62代文DIOVAN纈沙坦

諾華80mg×755.380mgqd7.9160mgqd15.8安博維APPOVEL依貝沙坦

賽諾菲150mg×738.4150mgqd5.48300mgqd10.96蒙諾MONOPRIL福辛普利施貴寶10mg×1456.610mgqd20mgqd4.048.08唯一含膦酸基的ACE抑制劑CO2(-)(CH2)4

P

CH2

CO

N

CO2(-)O(-)OCH2CH2

CH

CH

CO

NCO2(-)CH3CH3(-)S

CH2

CH

CO

N

CO2(-)依那普利拉Zn++福辛普利拉+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶卡托普利分類巰基羧基膦酸基Ondetti,1988.離子捕獲是蒙諾在人體心肌細胞內(nèi)濃度較高的潛在機制AmJCardiol1993;72:25H離子捕獲細胞內(nèi)離子狀態(tài)細胞外分子狀態(tài)OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌細胞的離子捕獲1008060402000.11101001000心肌ACE活性的抑制(%)蒙諾雷米普利卡托普利賴諾普利依那普利濃度(μmol/L)AmJCardiol1993;72:25HACEI心臟保護差異大于相似Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.ACEI的平均谷峰比70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙諾雷米普利西拉普利依那普利賴諾普利苯那普利培哚普利

JNC-7推薦1-2次/天

JNC-7推薦1次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙諾－谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次蒙諾顯著延緩粥樣斑塊進展

CBMmax

0.01mm/年

0.01mm/年

頸總Mmax

分叉部Mmax

ZanchettiAetal.StrokeDecember2004:1-6.HCTZ蒙諾HCTZ+普拉固蒙諾＋普拉固PHYLLIS研究蒙諾在高危人群中顯著減少心血管事件隨訪(年)蒙諾 n=189 188 183 74氨氯地平 n=191 191 176 6502468101214161820概率(%)蒙諾0.511.522.533.50氨氯地平危險降低51%p=0.03Tattietal.DiabetesCare1998;21:597-603FACET研究

苯那普利蒙諾蒙諾腎排泄44%肝排泄46%腎排泄85%肝排泄15%在各種人群中，蒙諾經(jīng)肝腎代償去除苯那普利與其它ACEI主要經(jīng)腎去除唯一真正肝、腎雙通道排泄的ACEIACEI去除特性(AHA聲明)藥物名稱是否通過透析膜清除排泄途徑卡托普利是腎臟依那普利是腎臟賴諾普利是腎臟培哚普利是腎臟雷米普利是腎臟福辛普利否腎臟/肝臟喹那普利否腎臟苯那普利無數(shù)據(jù)腎臟莫西普利無數(shù)據(jù)腎臟群哚普利無數(shù)據(jù)腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91腎功能不全患者服用不同ACEI的AUC變化嚴(yán)重腎功能不全患者服用不同ACEI后,與腎功能正常者比較的相對藥-時曲線下面積(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉賴諾普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相對AUC值（與正常人比較的倍數(shù))蒙諾