針灸治療腦梗死偏癱隨機對照研究

針灸治療腦梗死偏癱隨機對照研究

腦梗死殘率高，癱瘓是其主要后果，約40%。實踐表明,針灸療法具有促進缺血性腦卒中患者康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量的作用。但既往針灸治療中風(fēng)偏癱多集中在“循經(jīng)取穴”即“疏通經(jīng)絡(luò)”的思維上,雖取得一定的臨床療效,而對引發(fā)中風(fēng)偏癱的根本原因即五臟失調(diào)缺乏針對性調(diào)整,影響了臨床療效。筆者自2007年始開展針灸疏經(jīng)調(diào)臟方案治療腦梗死偏癱的多中心隨機對照臨床研究,取得較好的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)收集1.1.1分組及研究過程病例來源于2007年9月至2011年2月廣東省中醫(yī)院、肇慶市第二人民醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、惠州市人民醫(yī)院針灸科、神經(jīng)科、康復(fù)科住院病人,已確診并符合納入標準的腦梗死偏癱早期患者294例,按1∶1∶1比例采用PEMS3.1軟件包(第3版,四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室出品)隨機分成3組(疏經(jīng)調(diào)臟即腹針+體針組、疏經(jīng)即體針組、調(diào)臟即腹針組)。研究過程中共有10例患者脫落,其中疏經(jīng)調(diào)臟組3例,疏經(jīng)組3例,調(diào)臟組4例;分別為疏經(jīng)調(diào)臟組1例、疏經(jīng)組2例及調(diào)臟組中2例因懼怕針灸疼痛而退出,調(diào)臟組中1例及疏經(jīng)調(diào)臟組中1例患者因研究過程中并發(fā)新的梗死而退出研究,疏經(jīng)調(diào)臟組中1例患者因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥接受規(guī)定外用藥退出研究,調(diào)臟組中1例及疏經(jīng)組中1例患者因研究過程中突發(fā)嚴重臟器功能衰竭后死亡而退出研究,最終進入統(tǒng)計的患者284例。各組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。1.1.2診斷標準參照全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標準及1996年1月國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風(fēng)病診斷與療效標準》。1.1.3影像學(xué)診斷標準(1)符合上述診斷標準者;(2)年齡≤75歲;(3)同意接受針刺治療者;(4)發(fā)病30d以內(nèi);(5)影像學(xué)診斷為單側(cè)或雙側(cè)大腦半球區(qū)域梗死灶(包括基底節(jié)區(qū)、放射冠、皮質(zhì));(6)有肢體癱瘓,日常生活需要幫助;(7)意識清醒,無明顯智障,聽力無明顯障礙,能夠配合康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療者;(8)知情同意者。1.1.4并發(fā)癥及抗病藥的一般資料(1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、各種腦出血、混合性卒中、心臟或其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞等患者;(2)合并失語癥、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者;(3)有較嚴重的并發(fā)癥,如重度心衰、腎衰、癡呆、癌癥等;(4)腦干、小腦梗死灶者;(5)不配合針刺治療或基礎(chǔ)治療者;(6)不能完成療程,依從性不好者;(7)病后無肢體癱瘓,生活自理者;(8)腦梗死病情有加重者;(9)有動脈(靜脈)溶栓指征,或已進行動脈(靜脈)溶栓者。1.1.5病例對照試驗(1)納入后未按試驗方案完成治療的病例;(2)受試者依從性差,未按醫(yī)囑進行治療者;(3)盲法試驗中被破盲的個別病例;(4)試驗中自行退出者。1.2治療方法1.2.1治療血糖等基礎(chǔ)治療所有納入病例均按照《中國腦血管病防治指南(2005)》予吸氧、控制血壓、糾正血糖,必要時防治感染、控制水電解質(zhì)紊亂、脫水降顱壓、口服阿司匹林腸溶片等基礎(chǔ)治療,并給予丹參注射液20ml靜脈滴注,1次/d,以及康復(fù)訓(xùn)練。1.2.2平補平瀉手法入針(1)針具:采用0.30mm×25mm(或40mm)毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產(chǎn),批號070612)。(2)取穴及操作:穴取四關(guān)穴(合谷、太沖),患側(cè)肩髃、臑俞、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、環(huán)跳、髀關(guān)、陽陵泉、豐隆、三陰交。直刺進針,進針后行手法得氣,采用平補平瀉手法。每隔10min行手法1次,留針30min。(3)療程:每天針刺1次,每周治療5d(周一～周五),治療3w,共計15次。1.2.3針刺前檢查所見組織中“受精神”即請刺身或上濕點,一般可(1)針具:采用0.22mm×25mm(或40mm)毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產(chǎn),批號070612)。(2)取穴及操作:取腹針引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、健側(cè)商曲、雙側(cè)大橫,患側(cè)滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點(滑肉門外5分上5分)、下風(fēng)濕點(外陵外5分下5分)。針刺前首先檢查肝、脾的大小及有否觸痛,確無陽性體征則可施治。①確定任脈的位置。如任脈被瘢痕線覆蓋,則于瘢痕線邊緣近中線的一側(cè)取穴。②針刺穴位時用75%乙醇常規(guī)消毒。③進針時盡量避開毛孔、血管,以免產(chǎn)生疼痛和出血。施術(shù)時一般采用三部法,即候氣、行氣、催氣手法。先用管針把針彈入所有穴內(nèi),停留3～5min,此為候氣;3～5min后根據(jù)病情需要將針捻轉(zhuǎn)進適當?shù)纳疃?天、人、地3部),此為行氣;其中引氣歸元、大橫深刺,商曲、外陵、滑肉門、上風(fēng)濕點、下風(fēng)濕點中刺,配合患肢功能運動。如果癥狀尚未緩解,再調(diào)整針刺的深淺,令針“刺至病所”,此為催氣。④針刺在毛孔時會產(chǎn)生疼痛,此時應(yīng)重新調(diào)整進針部位。留針30min。(3)療程:每天針刺1次,每周治療5d(周一～周五),治療3w,共計15次。1.2.4稀疏經(jīng)和調(diào)塊組采用疏經(jīng)+調(diào)臟針灸治療,具體治療方法為體針組疏經(jīng)加腹針組調(diào)臟針灸治療。1.3患側(cè)肢體運動功能綜合評價在治療前和治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1個月分別評價患肢的運動功能及殘障水平。(1)BarthelIndex(BI)及殘障率:以修訂的Barthel指數(shù)表進行評定,殘障(日常生活依賴者)標準為60分或以下。(2)患側(cè)肢體運動功能選用簡式FMMS評定。(3)不良反應(yīng):如暈針、針刺部位的感染、藥物過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。1.4統(tǒng)計學(xué)處理方法運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(或確切概率法:Fisher確切概率法),計量資料采用方差分析及兩兩比較(方差不齊采用秩和檢驗),等級資料采用秩和檢驗。2結(jié)果2.1療效與增效作用見表2,表3。三組所采用的治療方法均能提高BI、降低腦梗死偏癱患者的殘障率、改善患肢的運動功能(P<0.05),且療效均能維持至治療后1個月(P<0.05),但停止治療后,并無增效作用(P>0.05)。疏經(jīng)調(diào)臟針灸組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面均優(yōu)于單純疏經(jīng)組或調(diào)臟組(P<0.05),而疏經(jīng)組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面與調(diào)臟組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.2副作用未發(fā)現(xiàn)如暈針、針刺部位感染、藥物過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等不良事件。3針刺治療腦梗死偏的臨床療效“治痿獨取陽明”的理論來源于《素問·痿論》,《素問·痿論》載:“帝曰:如夫子言可矣,論言治痿者獨取陽明何也?岐伯曰:陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋,陽明乃宗筋之會,會與氣街,而陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡(luò)與督脈,故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也”。后世歷代針灸治療中風(fēng)(腦梗死)偏癱則多宗“治痿獨取陽明”之論,選穴配方多取陽經(jīng)穴為主。長期以來,針灸治療腦梗死在理論上主要指導(dǎo)思想是風(fēng)、火、痰、瘀血等閉阻脈絡(luò),故出現(xiàn)神志改變、語言障礙、肢體癱瘓等一系列癥狀,治療上以“疏通經(jīng)絡(luò)”為重點。但對中風(fēng)的基本病機臟腑功能失調(diào)缺乏針對性治療,存在患者日常生活能力恢復(fù)不理想、殘障率較高、復(fù)發(fā)率較高等現(xiàn)象。因此需要在多方面進行探索和創(chuàng)新,以提高針灸治療腦梗死偏癱的臨床療效,降低患者的殘障率,改善患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)關(guān)于中風(fēng)偏癱的病因病機,經(jīng)歷代醫(yī)家的發(fā)展已日臻完善。此中既有外因,亦有內(nèi)因,但以內(nèi)因為主。在內(nèi)因中,既有火、氣、痰、濕的作用,也有風(fēng)、虛、瘀的存在,而心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)為其根本因素?！爸尾”厍笥诒尽?因此針灸治療中風(fēng)除“疏通經(jīng)絡(luò)”外,尚需針對臟腑功能失調(diào)予以調(diào)理,如此才能做到“標本兼治”,取得更好的療效。腹針療法是薄智云教授創(chuàng)建的一種通過針刺腹部穴位調(diào)節(jié)先天、后天經(jīng)絡(luò)的一個微針系統(tǒng)。腹針療法的理論核心為神闕調(diào)控系統(tǒng),認為:“神闕系統(tǒng)是形成于胚胎時期的人體調(diào)控系統(tǒng),是人體最早的調(diào)控系統(tǒng)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng),具有向全身輸布氣血與對機體宏觀調(diào)控的作用”。人體是以臍為核心的腹部“先天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)”不斷發(fā)展、變化、完善成為以臟腑為中心的“后天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)”,人體通過其平衡調(diào)節(jié)臟腑。腹針注重對全身內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié),提出“刺至病所”的觀點,故可治療包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多種疾病。因此本文采用腹針療法以調(diào)整臟腑功能,結(jié)合循經(jīng)取穴以疏通經(jīng)絡(luò)的方法治療中風(fēng)偏癱以達到標本兼治的效果,腹針以引氣歸元為主方,以調(diào)整心脾腎入手,方中中脘、下脘均位于胃脘,兩穴合用,有理中焦的功能,且手太陰肺經(jīng)起于中焦,故兼有主肺氣肅降的功能;氣海為氣之海,關(guān)元有培腎固本功能,腎主先天之氣,因此諸穴合用,有以后天養(yǎng)先天之意?！峨y經(jīng)·四難》曰:“呼出心與肺,吸入腎與肝”,故此方有治心肺、調(diào)脾腎、補肝腎的功能?；忾T、外陵左右共四穴為腹四關(guān),該四穴具有通調(diào)氣血、疏理經(jīng)氣使之上輸下達肢體末端的作用,是引臟腑之氣向全身布散的妙穴,與引氣歸元合用時兼有通腑之氣之妙。商曲調(diào)節(jié)局部氣血運行;大橫穴有調(diào)整肝脾臟功能、利濕、健脾、滑利關(guān)節(jié)的作用。上、下風(fēng)濕點是腹針發(fā)明人薄智云老師的經(jīng)驗穴,有消腫止痛作用,與大橫穴合用可祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)、消腫痛開瘀血,有效地緩解腦梗死偏癱