中醫(yī)證候量表的臨床應(yīng)用

中醫(yī)證候量表的臨床應(yīng)用

綜合征是用藥的依據(jù)?！氨孀C”就是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,通過望、聞、問、切獲取患者的四診信息,根據(jù)患者的自身感受和外在表現(xiàn),進(jìn)行分析、綜合,從而對疾病的當(dāng)前病位與病因病性等本質(zhì)作出判斷,并概括為證候的診斷思維過程。證候判斷需要綜合大量臨床信息,并且依賴醫(yī)師的個人經(jīng)驗,這決定了辨證過程的復(fù)雜性和主觀性,使辨證的經(jīng)驗和技巧不易于傳授和推廣。在證候研究領(lǐng)域,為了增強對證候認(rèn)識的一致性和科研交流的方便,證候量表被廣泛使用。因此,證候量表研究成為中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究的重要內(nèi)容。量表是由若干問題或評分條目組成的標(biāo)準(zhǔn)化測定表格,其編制方法幾乎是伴隨著心理學(xué)及心理測量學(xué)共同發(fā)展起來的。量表的作用在于力圖科學(xué)和精確地測量一些較抽象的或綜合性較強的概念?，F(xiàn)代科學(xué)研究中的許多概念是抽象、復(fù)雜而無法精確測量的,只能通過狀態(tài)的某些表征或研究對象的主觀感受來間接評價,這時量表就成為最常用可行的工具,并在各種研究領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用?；谛睦頊y量學(xué)三大測驗理論的心理量表原本用于心理的測驗和評估,一般用于評價測量對象的強弱程度而非存在與否。目前中醫(yī)證候量表的編制大多忽略了這一點,在量表的編制中完全照搬了心理測量量表的研究方法,沒有區(qū)分證候的評價與診斷的不同。因此,對證候診斷量表編制方法學(xué)的深入探討,將對現(xiàn)有的中醫(yī)證候量表研究作出重要的補充。診斷量表的信效度問題現(xiàn)行的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》將中風(fēng)分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證和陰虛陽亢6個基本證候。每個證候總分30分,大于7分則判斷該證候成立,7-14分為證候輕度,15-22分為證候中度,≥23分為證候重度?？梢?該量表將中風(fēng)病證候的診斷和評價分級融為一體。盡管《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》的臨床研究當(dāng)中驗證了各個單證的辨證準(zhǔn)確率,但該標(biāo)準(zhǔn)的評價能力驗證及量表的信度、效度、反應(yīng)度研究未見報道。因此,《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的證候評價功能依然缺乏臨床證據(jù)。而且,能否在同一個量表當(dāng)中將證候診斷和評價功能合二為一仍值得進(jìn)一步商榷。診斷和評價是兩個相互關(guān)聯(lián)而又有所區(qū)別的概念。筆者主張將證候的診斷和評價兩者區(qū)別開來,并且明確診斷量表和評價量表兩個不同的概念。見表1。評價量表的理論基礎(chǔ)是伴隨著心理測量學(xué)的三大測量理論發(fā)展而來的?，F(xiàn)有的大多數(shù)評價量表建立在真分?jǐn)?shù)模型上,通常采用條目得分線性累加獲得測評總分的形式。評價量表的條目權(quán)重問題目前仍然存在爭議,大多數(shù)評價量表回避了賦權(quán)的問題,將所有的條目等權(quán)對待。為了全面描述被評價的對象,評價量表要求其條目盡可能全面的涉及到測量目標(biāo)的各個方面,故對量表結(jié)構(gòu)有著較嚴(yán)格的要求,需要對量表的維度展開討論。因此,在量表編制初期對目標(biāo)概念的定義和解構(gòu)成為量表編制的關(guān)鍵。在評價量表的驗證方面,心理測量學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)形成了一套較為系統(tǒng)的方法學(xué),通過對評價量表進(jìn)行信度、效度和反應(yīng)度的檢驗,可以獲得其測量能力的基本數(shù)據(jù)。計量診斷表格的理論體系基于1959年Ledley和Lusted將布爾代數(shù)和Bayes定理作為計算機診斷的數(shù)學(xué)模型,以及二人提出的“醫(yī)學(xué)診斷和處理的推理基礎(chǔ),可用一定的數(shù)學(xué)方法精確地加以研究和描述”的論斷。理論上,診斷量表的數(shù)學(xué)模型為判別分類模型,在不考慮計算復(fù)雜程度的前提下,任何一種判別分類模型都可以建立成為一個診斷量表。因此診斷量表模型可以是線性的,也可以是非線性的,而且非線性的模型往往更加符合臨床診斷的過程,可能獲得更加精確的診斷結(jié)果。根據(jù)臨床診斷的經(jīng)驗,診斷量表的條目權(quán)重應(yīng)該是不等的,等權(quán)模型不符合醫(yī)學(xué)診斷過程的實際,可能限制量表的診斷能力。為了診斷效能的提高,診斷量表在理論上應(yīng)該包含陽性條目和陰性條目兩種不同的條目類型,對應(yīng)著支持臨床診斷的陽性體征和陰性體征。診斷量表條目篩選的目的在于盡可能的找到最具有診斷意義的條目信息,因此需要在保證量表診斷能力的前提下盡可能的刪減診斷條目,對量表構(gòu)成無結(jié)構(gòu)性的要求。診斷量表的核心在于診斷模型的建立,因此作為基礎(chǔ)的原始數(shù)據(jù)診斷越準(zhǔn)確,獲得的模型診斷能力越高。這就要求原始數(shù)據(jù)盡可能應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷。作為一種診斷工具,診斷量表的驗證應(yīng)該通過診斷試驗來進(jìn)行,常用的評價指標(biāo)包括量表的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率等數(shù)據(jù)。未來研究方向評價量表的編制方法體系在許多文獻(xiàn)中已經(jīng)有了較為系統(tǒng)的論述。用于輔助辨證的證候量表雖不鮮見,但目前少有對于證候診斷量表編制的方法學(xué)探討,證候診斷量表編制過程中的一些重要環(huán)節(jié)仍有待于學(xué)界深入研究。在一些研究當(dāng)中,學(xué)者們提出了一些方法,例如通過t檢驗、卡方檢驗或Wilcoxon秩和檢驗來篩選在不同類別當(dāng)中的分布有顯著差異的指標(biāo),而逐步判別本身就是一個變量選擇的過程。但目前該領(lǐng)域并未引起學(xué)者們足夠的認(rèn)識,大多數(shù)研究篩選指征仍然憑借經(jīng)驗和既往文獻(xiàn)。心理測量學(xué)和生存質(zhì)量量表的相關(guān)研究當(dāng)中也涉及到條目篩選,其方法值得借鑒。但由于診斷和評價測量不完全等同,如何在計量診斷研究中合理運用這些條目篩選方法仍然需要進(jìn)一步的深入探討。計量診斷從數(shù)理邏輯的角度描述,是一個分類和識別的過程。隨著信息學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和人工智能的發(fā)展,計量診斷算法已由一開始的Bayes概率法和Boolean代數(shù)法發(fā)展到多元線性判別法,模糊診斷法、信息診斷法、判別樹法、序貫分析法、決策樹法等多種形式。目前尚無充分證據(jù)說明哪一種算法能獲得更高的準(zhǔn)確性,但便于臨床操作的證候診斷量表要求計算簡單,其數(shù)學(xué)模型應(yīng)該選擇簡單且適于轉(zhuǎn)化成量表形式的類型。計量診斷表最常用的數(shù)學(xué)模型為判別分析模型,常用的判別分析方法有Fisher判別、最大似然判別、Bayes判別和Logistic判別4種。最大似然判別基于獨立事件的概率乘法定理,而Bayes判別需要建立多個判別公式而比較計算結(jié)果。此二者運算量較大,操作相對復(fù)雜,故相比之下Fisher判別和Logistic判別更適于作為診斷量表的數(shù)學(xué)模型。此外,專家經(jīng)驗也是診斷量表條目權(quán)重來源的一個重要途徑,但數(shù)學(xué)模型賦權(quán)和專家經(jīng)驗賦權(quán)的比較研究仍鮮有報道。受試者工作特征(ROC)曲線常用于確定診斷指標(biāo)的臨界值。ROC曲線以診斷工具的敏感度(真陽性率)為縱坐標(biāo)Y,以1-特異度(假陽性率)為橫坐標(biāo)X,當(dāng)敏感度和特異度之和最大(Youden指數(shù)最大)時,這一點或者臨近的點常常被稱為最佳臨界點作為確定診斷試驗陽性和陰性的診斷參考值。在診斷量表的編制當(dāng)中,可以通過ROC曲線確立診斷模型的診斷界值,然后根據(jù)實際需要將診斷模型的判別系數(shù)權(quán)重和診斷閾值取整,作為量表條目的最終權(quán)重和診斷閾值。臨床驗證結(jié)果在國家重點基礎(chǔ)研究計劃(973計劃)課題“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價體系研究”(課題編號:2003CB517102)的資助下,筆者在既往研究的基礎(chǔ)上,通過兩輪專家問卷及前瞻性的四診信息收集,采用專家經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)相結(jié)合的模式,基于本文的思想和方法學(xué)體系,完成了《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》的編制,并對其進(jìn)行了臨床驗證。在驗證中,筆者采用3個專家同時獨立判斷證候,取其中2名以上的一致意見作為證候要素存在與否的參考標(biāo)準(zhǔn),獲取其敏感度、特異度和辨證準(zhǔn)確率來評價其功能,并將相關(guān)診斷數(shù)據(jù)與現(xiàn)行的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行比較。臨床驗證數(shù)據(jù)來自于9個省市10家醫(yī)院的204名中風(fēng)病患者,具有一定的代表性。其中女性73人,男性131人;年齡最小41歲,最大84歲,平均年齡(65.2±10.5)歲?！吨酗L(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》6個證候的診斷數(shù)據(jù)如表2所示,《缺血性中風(fēng)病證候要素診斷量表》的臨床驗證結(jié)果見表3。兩者辨證準(zhǔn)確率在內(nèi)風(fēng)證、血瘀證、氣虛證3個證候要素上差異有統(tǒng)計學(xué)意義,《缺血性中風(fēng)病證候要素診斷量表》優(yōu)于《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。診斷量表的方法學(xué)研究中醫(yī)證候量表是中醫(yī)臨床療效評價的重要手段。本文通過分析中醫(yī)證候量表應(yīng)用的特點,指出了區(qū)分證候診斷量表和證候評價量表的必要性,并從多個方面探討了兩者的不同之處,對中醫(yī)證候診斷量表的方法學(xué)研究提供了思路。在此基礎(chǔ)上開發(fā)的《缺血性中風(fēng)病證候診斷量表》在臨床驗證中表現(xiàn)出良好的診斷能力和適用性,與《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》比較,在內(nèi)風(fēng)證、血瘀證和氣虛證3個證候要素的診斷方面較優(yōu),提示了基于本文思想的證候量表編制方法較以往更為有效。同時,證候診斷量表編制的各個環(huán)節(jié)和步驟仍然存在諸多問題值得探討,專家經(jīng)驗和數(shù)學(xué)方法的應(yīng)用也有極為廣闊的深入和優(yōu)化空間?？梢灶A(yù)見,經(jīng)過進(jìn)一步的深入研究,證候診斷量表的編制方法學(xué)體系將日臻完善成熟,支持著證候診斷量表在臨床療效評價研究中得到更加廣泛的應(yīng)用。1.評估量表評價量表的本質(zhì)是一種測量工具,用于對目標(biāo)的定量或者有序分類,其典型代表是基于心理測量理論的心理測量量表。2.診斷量表診斷量表用于對目標(biāo)定性或者無序分類,其典型代表是基于計量診斷理論的計量診斷表格。診斷的過程實際上是一個分類判別的過程。1.提高診斷識別效率壓縮診斷模型的診斷指征或者特征維數(shù),仍能使診斷模型保持較高的診斷水平,有利于識別速度的提升,甚至能夠提高診斷識別率。因此,篩選最有效的診斷指征成為優(yōu)化診斷模型的一個重要步驟。2.自適應(yīng)的熱計量診斷1959年,Ledley和Lusted首次將數(shù)學(xué)模型引入臨床醫(yī)學(xué)。他們提出可將布爾代數(shù)和Bayes定理作為計算機診斷的數(shù)學(xué)模型,并以此診斷了一組肺癌病例,這一思想的提出奠定了計量診斷的理論基礎(chǔ)。20世紀(jì)60年代初,Warner等應(yīng)用此理論,成功地建立起一組先心病鑒別診斷的模型。3.不同診斷臨界值的靈敏度和靈敏度在實際應(yīng)用中,診斷模型的診斷能力與診斷臨界值的選取有關(guān),同一種檢測方法,采用不同的診斷臨