2型糖尿病患者健康管理課件

2型糖尿病患者健康管理1內(nèi)容簡介12根本概念根本公共衛(wèi)生效勞要求考核指標(biāo)一、根本概念〔一〕糖尿病的管理〔二〕各級部門職責(zé)31、什么是糖尿?。?/p>

4〔一〕糖尿病的管理糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。

2、主要特點(diǎn):我國糖尿病呈迅猛增長之勢53、糖尿病的流行現(xiàn)狀及趨勢截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9％。預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾。〔一〕糖尿病的管理4、糖尿病的危害

近期直接損害

遠(yuǎn)期潛在危害65、糖尿病的預(yù)防一級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生健康教育；預(yù)防和控制肥胖；加強(qiáng)體育鍛煉；平衡膳食，戒煙限酒。二級預(yù)防——篩出糖尿病并早期干預(yù)治療針對高危人群的篩查三級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)治療和管理等7〔一〕糖尿病的管理86、糖尿病的診斷病癥血糖+〔一〕糖尿病的管理糖尿病的典型病癥糖尿病的其他病癥9〔一〕糖尿病的管理10血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)7、病因分型11〔一〕糖尿病的管理1型糖尿病〔2個亞型〕2型糖尿病其他特殊類型糖尿病〔8個亞型〕妊娠糖尿病

2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%8、糖尿病的治療五大要素代替“三駕馬車〞藥物治療飲食控制運(yùn)動治療健康教育血糖監(jiān)測〔一〕糖尿病的管理新診斷的2型糖尿病患者飲食治療、運(yùn)動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑口服藥和胰島素〔中效或長效制劑每日1~2次〕間的聯(lián)合屢次胰島素非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意2型糖尿病的治療程序圖13〔一〕糖尿病的管理149、并發(fā)癥的篩查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段〔一〕糖尿病的管理〔二〕各級部門職責(zé)衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)工作的組織實施。組織成立工作領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組。制定工程實施方案、簽訂目標(biāo)責(zé)任書、明確分工任務(wù)。開展人員培訓(xùn)、統(tǒng)一印制有關(guān)工作表冊。組織考核評估，按月上報和通報進(jìn)展情況。1516自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心組織制定實施方案；對下級進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；收集、整理、分析工作相關(guān)數(shù)據(jù)?！捕掣骷壊块T職責(zé)〔二〕各級部門職責(zé)17市區(qū)疾病預(yù)防控制中心制定本市區(qū)年度工作方案并組織實施；對下級進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；負(fù)責(zé)全市糖尿病患者健康管理工作的實施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相關(guān)數(shù)據(jù)。18縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心根據(jù)全市方案安排，制定本縣年度工作方案并組織實施；對社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)；對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病患者健康管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；收集、整理和分析本縣糖尿病患者健康管理工作實施情況，及時反響信息。〔二〕各級部門職責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕，標(biāo)準(zhǔn)化開展糖尿病患者健康管理。糖尿病篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查19〔二〕各級部門職責(zé)二、根本公共衛(wèi)生效勞要求〔一〕效勞對象〔二〕效勞內(nèi)容〔三〕效勞流程〔四〕效勞要求20效勞對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者21〔一〕效勞對象1、2型糖尿病患者的篩查①2型糖尿病患者的篩查

②2型糖尿病高危人群的管理2、2型糖尿病患者的隨訪3、2型糖尿病患者的年度健康檢查22〔二〕效勞內(nèi)容23〔一〕2型糖尿病患者的篩查渠道時機(jī)性篩查：首診時檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對高危人群進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：建立人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等時機(jī)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者?！捕承趦?nèi)容篩查方法：費(fèi)用低、方便性和有效性常用的篩查試驗包括：1、空腹血糖檢查〔FPG〕2、餐后兩小時血糖〔OGTT〕24〔二〕效勞內(nèi)容糖尿病高危人群管理25〔二〕效勞內(nèi)容高血壓高血脂高危人群高危人群高危人群管理內(nèi)容

1、健康教育；2、提供健康的生活方式指導(dǎo)；3、每年至少檢測1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。26〔二〕效勞內(nèi)容

27轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪糖尿病患者的隨訪★每年要提供至少4次面對面的隨訪28分類干預(yù)29對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。糖尿病患者的年度健康檢查30健康體檢表31健康體檢表流程圖32〔三〕效勞流程〔四〕效勞要求〔一〕2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。〔二〕隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式?！踩赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。33〔四〕發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞?！参濉臣訌?qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞。〔六〕每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。34〔四〕效勞要求三、考核指標(biāo)〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％?！病?5%〕轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率((按衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，高血壓按照全人群患病率7%測算)?！捕程悄虿』颊邩?biāo)準(zhǔn)健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％?！病?5%〕〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％?！病?0%〕35績效考核指標(biāo)1.健康管理檔案表單及內(nèi)容要符合?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?要求。2.有完整的2021年健康體檢記錄，必須包括①血壓②空腹血糖③現(xiàn)存主要健康問題④健康評價⑤危險因素控制⑥足背動脈搏動以上任一項未填寫或填寫不正確的均視為不標(biāo)準(zhǔn)。3.2021年記錄中，面對面隨訪次數(shù)到達(dá)4次及以上，低于4次為不標(biāo)準(zhǔn)。在對2型糖尿病患者進(jìn)行管理時，到達(dá)以下所有標(biāo)準(zhǔn)的視為標(biāo)準(zhǔn)管理，有一項及以上不符合即視為不標(biāo)準(zhǔn)4.2021年最后1次面對面隨訪記錄中，以下工程存在填寫空項、漏項或錯項的次數(shù)大于3次者〔含3次〕，或空腹血糖值未填視為不標(biāo)準(zhǔn)。工程：①隨訪日期②病癥③血壓④空腹血糖⑤足背動脈搏動⑥生活方式指導(dǎo)⑦服藥依從性⑧本次隨訪分類⑨用藥情況⑩轉(zhuǎn)診?隨訪醫(yī)生簽名。5.2021年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者按要求建議轉(zhuǎn)診視為標(biāo)準(zhǔn)。6.2021年最后1次隨訪記錄中必須有空腹血糖值。2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表隨訪日期隨訪方式年月日1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號體征血壓〔mmHg〕體重〔Kg〕體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動其他1未觸及2觸及生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次3次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輔助檢查空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無2有□低血糖反應(yīng)1無2偶爾

3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)

4并發(fā)癥□用

藥

情

況藥物名稱1

用法用量每日