嬰兒肺炎指南解讀

珠海市第二人民醫(yī)院兒科

潘惠妮解讀《嬰兒及大于3個(gè)月兒童的社區(qū)獲得性肺炎處理指南》概念使用對象：大于3個(gè)月的兒童社區(qū)獲得性肺炎CAP目的：是通過為兒科臨床醫(yī)師提出推薦意見以降低兒童社區(qū)獲得性肺炎

的發(fā)病率和死亡率出處：美國《臨床感染雜志》2011.8.30,美國兒科感染學(xué)會(huì)和美國感染學(xué)會(huì)聯(lián)合在線發(fā)布主要內(nèi)容一、醫(yī)療保健單位的處理決定二、診斷測試三、抗感染治療四、輔助手術(shù)及非抗感染治療五、對治療無反應(yīng)兒童的處理六、出院標(biāo)準(zhǔn)七、預(yù)防一、醫(yī)療保健單位的處理決定1.1CAP兒童住院指征：①中度至嚴(yán)重CAP的兒童及呼吸困難和缺氧持續(xù)性血氧飽和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治療（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②3～6個(gè)月懷疑系細(xì)菌性CAP的嬰兒（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；一、醫(yī)療保健單位的處理決定③疑似或已證實(shí)為系由毒力增強(qiáng)的病原體如社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的兒童及嬰兒CAP患者④對于擔(dān)心在家不能仔細(xì)觀察或在家不能服從治療或不能隨訪的兒童和嬰兒（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）1.2入住PICU指征：①需機(jī)械性通氣的（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）②迫切需要無創(chuàng)性正壓通氣的（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）③即將發(fā)生呼吸衰竭的患兒；④出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速，血壓不穩(wěn)定或需升壓藥維持血壓（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；1.2入住PICU指證：⑤在吸氧≥0.50的情況下脈搏血氧測量<92%（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）⑥因高碳酸血癥或低氧血癥導(dǎo)致的精神改變（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）病情嚴(yán)重度評(píng)分不應(yīng)作為入住PICU的唯一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合其他臨床，實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2兒科CAP的診斷測試2.1疑似CAP的門診或住院兒童應(yīng)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和影像檢查2.1.1門診患者的血培養(yǎng)：①對于非中毒性，經(jīng)完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；②在初始抗生素治療后未出現(xiàn)臨床改善或癥狀加重臨床惡化的患兒應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。2.1.2住院患者的血培養(yǎng)①中或重度需住院的疑為細(xì)菌性肺炎的尤其是難治性肺炎應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②在病情改善符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者無論培養(yǎng)結(jié)果如何都不應(yīng)停止口服或靜脈注射抗生素治療，也不妨礙患者出院（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2.1.3隨訪血培養(yǎng)：①對于有明顯臨床改善的沒有必要為了證實(shí)存在肺炎球菌菌血癥而反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②由金黃色葡萄球菌所致菌血癥（敗血癥）無論臨床情況如何都應(yīng)反復(fù)血培養(yǎng)以了解病情變化（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2.1.4痰革蘭染色及培養(yǎng)能提供痰液的住院兒童應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及革蘭染色（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2.1.5尿抗原檢測由于常有假陽性出現(xiàn)，故不推薦用尿抗原檢測試驗(yàn)診斷肺炎球菌性肺炎（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。2.1.6病毒病原體的檢測①為了評(píng)價(jià)兒童CAP的病情，需要用敏感和特異的試驗(yàn)快速診斷流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒試驗(yàn)陽性，既可減少其他診斷試驗(yàn)也可減少抗生素的使用，同時(shí)還能指導(dǎo)門診和住院患者正確使用抗病毒藥物；②流感病毒試驗(yàn)陽性無論門診或住院患者，在沒有臨床，實(shí)驗(yàn)室或X線片檢查提示為合并細(xì)菌感染的情況下，不需要抗菌治療（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；③呼吸道病毒陽性缺乏臨床，實(shí)驗(yàn)室或X線片提示為合并細(xì)菌感染的情況下對這些兒童常規(guī)使用抗菌治療并不需要（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2.1.7非典型病原體的檢測①當(dāng)患兒存在疑似支原體肺炎的癥狀和體征應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測以協(xié)助抗生素的選擇（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②肺炎衣原體的檢測，因目前尚無可靠易行的診斷方法故不推薦（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。2.1.8輔助診斷試驗(yàn)①所有疑似CAP的門診患者不需要常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，但在較嚴(yán)重的疾病合并CAP者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)合臨床檢查，其他實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可為臨床處理提供有用的信息（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②嚴(yán)重肺炎應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)并結(jié)合臨床檢查，其他實(shí)驗(yàn)室及影像檢查進(jìn)行判斷（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2.1.9急性相反應(yīng)①紅細(xì)胞沉降率（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP）或血清降鈣素原不能作為鑒別細(xì)菌性和病毒性CAP的唯一決定因素（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；2.1.9急性相反應(yīng)②對于病情較嚴(yán)重者急性相反應(yīng)物可為臨床處理提供有用的信息，但經(jīng)完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不需要常規(guī)測定急性相反應(yīng)物（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③較嚴(yán)重的患者例如需要住院或有肺炎相關(guān)合并癥的，其急性相反應(yīng)物結(jié)合臨床表現(xiàn)可用來評(píng)估治療反應(yīng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。2.1.10脈搏血氧測定所有肺炎及疑有缺氧的患兒都應(yīng)進(jìn)行脈搏血氧測定。缺氧的存在可協(xié)助確定治療地點(diǎn)及進(jìn)一步診斷試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。2.1.11胸部X線片檢查-----門診①不需要用常規(guī)胸部X線片檢查來證實(shí)疑似CAP而在門診治療有效的患者（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②疑似或確定的低氧血癥或顯著呼吸困難及初始抗生素治療失敗為證實(shí)其有無肺炎并發(fā)癥包括肺炎并胸腔積液，壞死性肺炎及氣胸時(shí)應(yīng)進(jìn)行后前位及側(cè)位胸部X線片檢查（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。2.1.12住院患者初始胸部X線片檢查：所有住院治療的CAP患者為確定是否有肺實(shí)質(zhì)浸潤，病變大小及特征并明確有無肺炎并發(fā)癥導(dǎo)致除抗菌藥物外還需一些其他干預(yù)和支持治療，應(yīng)進(jìn)行后前位及側(cè)位胸部X線片檢查（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。2.1.13胸部X線片檢查隨訪CAP患兒如治療恢復(fù)順利，并不常規(guī)需要反復(fù)胸部X線片檢查（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。2.2兒童嚴(yán)重或危及生命的CAP

應(yīng)進(jìn)行的附加診斷試驗(yàn)

①對需要機(jī)械通氣的兒童在初次氣管插管時(shí)臨床醫(yī)師除應(yīng)將氣管吸出物進(jìn)行革蘭染色和培養(yǎng)外，還應(yīng)按臨床和流行病學(xué)指導(dǎo)進(jìn)行病毒病原體的檢查包括流感病毒（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；附加診斷試驗(yàn)②免疫功能正常的患嚴(yán)重CAP的兒童如初次診斷試驗(yàn)陰性其支氣管鏡檢查或盲目保護(hù)性標(biāo)本毛刷采樣涂片（blindprotectedspecimenbrushsampling），支氣管肺泡灌洗液（BAL），經(jīng)皮肺穿刺或開放性肺活檢的標(biāo)本必需保留（待復(fù)查）（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

3抗感染治療

3.1對于門診或住院的可疑為CAP患兒的治療3.1.1門診患兒①學(xué)齡前CAP兒童因大多數(shù)病原體為病毒，抗菌治療并不常規(guī)需要（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；3.1.1門診抗感染治療②對于既往健康，經(jīng)免疫接種過的嬰兒及疑為由細(xì)菌引起的輕至中度CAP的學(xué)齡前兒童，阿莫西林應(yīng)作為一線治療，因其可適當(dāng)復(fù)蓋最常見的細(xì)菌性病原體肺炎鏈球菌（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；

3門診抗感染治療

③對于既往健康，經(jīng)免疫接種過的學(xué)齡兒童和少年患輕至中度侵襲能力最強(qiáng)的細(xì)菌病原體肺炎鏈球菌性CAP阿莫西林應(yīng)作為一線治療非典型病原體（如肺炎支原體）以及較少見的下呼吸道細(xì)菌病原體，如“證據(jù)總結(jié)”中所討論的亦應(yīng)在治療決策中考慮（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；3門診抗感染治療

④治療門診非典型病原體引起的兒童（小學(xué)學(xué)齡兒童和少年）CAP應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)及時(shí)進(jìn)行（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；3門診流感病人治療⑤在流感流行時(shí)對于中度至嚴(yán)重的流感病毒感染合并CAP的應(yīng)及時(shí)抗流感病毒治療，門診隨訪中病情惡化的，應(yīng)早期抗病毒治療、治療不能拖延到流感試驗(yàn)結(jié)果陽性才開始。流感診斷試驗(yàn)陰性不能肯定排除流感診斷，對于較嚴(yán)重的患者待癥狀出現(xiàn)后48h再開始治療臨床仍可獲益（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。3.1.2住院患兒①氨芐西林或青霉素G應(yīng)當(dāng)用于經(jīng)完全免疫接種過的嬰兒或?qū)W齡兒童因患CAP住院而當(dāng)?shù)赜秩狈η忠u性肺炎鏈球菌對高濃度青霉素耐藥的流行病學(xué)資料時(shí)（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②胃腸外給予第3代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)性治療（頭孢曲松或頭孢噻肟）住院嬰兒，未經(jīng)完全免疫過的兒童在對青霉素高度耐藥的侵襲性肺炎球菌株發(fā)生局部流行的地區(qū)嬰兒及兒童患有威脅生命的感染包括膿胸者萬古霉素③肺炎支原體及肺炎衣原體感染應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（口服或胃腸外用藥）與β內(nèi)酰胺類抗生素治療并進(jìn)行診斷試驗(yàn)（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；④對臨床，實(shí)驗(yàn)室或影像特點(diǎn)均符合金黃色葡萄球菌感染者，萬古霉素或克林霉素（基于當(dāng)?shù)厮幟糍Y料）可與β內(nèi)酰胺類合用（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

3.2降低抗感染藥物耐藥性

①抗生素的暴露可導(dǎo)致抗生素抵抗，因此推薦如有可能應(yīng)限制暴露于任何抗生素（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②應(yīng)根據(jù)不同病原體的藥敏情況選擇有相應(yīng)抗菌譜的抗生素；3.2降低抗感染藥物耐藥性③為了減少耐藥性的發(fā)展，應(yīng)使用在感染部位能達(dá)到抗生素最低有效濃度的適當(dāng)劑量；④為了減少耐藥性應(yīng)使藥濃維持在最短的期間以使病原體和正常微生物群暴露于抗生素的時(shí)間最短（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

3.3抗感染治療的療程

①最佳：10d的療程，門診治療的輕癥患療程可短些②特殊病原體（MRSA）療程應(yīng)更長（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

3.4對CAP患兒應(yīng)答的判斷

治療后在48～72h內(nèi)出現(xiàn)臨床和實(shí)驗(yàn)室的改善----有效，繼續(xù)治療后的48～72h內(nèi)情況惡化的應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，換藥？（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）

4輔助手術(shù)及非抗感染治療

4.1肺炎并胸腔積液的診斷疑為CAP的患兒病史和體檢可提示肺炎并胸腔積液。要確診胸