介入放射學(xué)在消化病中的應(yīng)用

介入醫(yī)學(xué)在消化科中的應(yīng)用

華山醫(yī)院戎蘭定義介入醫(yī)學(xué)是指在X線電視、CT、B超、內(nèi)鏡導(dǎo)向下，將特制的穿刺針、導(dǎo)管插入人體病變區(qū)進(jìn)行診斷(組織學(xué)、生化學(xué)、細(xì)菌學(xué))和治療介入內(nèi)鏡學(xué)、介入超聲學(xué)、介入放射學(xué)等形成了介入醫(yī)學(xué)

介入內(nèi)鏡學(xué)一食管、胃腸道疾病1消化道出血非靜脈曲張消化道出血：潰瘍，粘膜炎癥，粘膜撕裂，腫瘤，血管異常（血管瘤，動(dòng)靜脈畸形，胃黏膜下橫徑動(dòng)脈破裂）原則:12～24h內(nèi)鏡下治療止血方法:藥物噴灑或局部注射，電凝，激光，金屬止血夾等藥物：去甲腎上腺素，5％孟氏液，凝血酶等去甲腎上腺素局部注射操作簡便，療效可靠介入內(nèi)鏡學(xué)二靜脈曲張消化道出血方法:硬化劑，粘合劑注射和套扎預(yù)防出血，預(yù)防再出血介入內(nèi)鏡學(xué)三食管、賁門部狹窄病因：各種良惡性疾病引起的吞咽困難如食管炎，食管癌，賁門失遲緩癥方法：擴(kuò)張術(shù)，支架置入術(shù)，微波激光，高頻電切等并發(fā)癥:疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架移位脫落，食物嵌入，再狹窄介入內(nèi)鏡學(xué)四消化道息肉：腺瘤樣息肉是癌前期病變方法：電凝電切法，激光，冷凍，金屬夾，尼龍線圈或橡皮圈結(jié)扎并發(fā)癥：穿孔，出血注意：1粘膜下腫瘤，如平滑肌瘤，纖維血管瘤等2食管和十二指腸壁薄，食管無漿膜層3直腸血供豐富介入內(nèi)鏡學(xué)五其他疾病1消化道異物：胃腔2腫瘤不能耐受手術(shù)：激光、藥物、生物制劑局部治療3早期腫瘤內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或酒精、藥物、圈套治療4經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)適應(yīng)證：顱腦疾病者不能進(jìn)食；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不能進(jìn)食，且不耐外科胃造瘺者；不能耐受長期鼻飼或靜脈營養(yǎng)困難者介入內(nèi)鏡學(xué)肝膽胰系統(tǒng)疾病一十二指腸乳頭切開術(shù)1膽管結(jié)石：取石D>2cm,取石籃或氣囊擴(kuò)張D<2cm機(jī)械性，液電，激光或滴注溶石劑碎石后取石2膽總管末端和乳頭部狹窄3慢性胰腺炎胰管開口狹窄4Oddi擴(kuò)約肌功能障礙介入內(nèi)鏡學(xué)并發(fā)癥：出血，腸穿孔，急性胰腺炎，膽管感染等介入內(nèi)鏡學(xué)二內(nèi)鏡下放置鼻膽管或內(nèi)置管引流適應(yīng)癥：結(jié)石嵌頓引起重癥膽管炎解除膽管內(nèi)高壓三氣囊擴(kuò)張及支架置入適應(yīng)癥：炎癥，外傷，手術(shù)，腫瘤引起的膽管狹窄介入內(nèi)鏡學(xué)經(jīng)口膽管鏡治療術(shù)內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)介入超聲學(xué)診斷1超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)：肝、胰（1）適應(yīng)證：實(shí)質(zhì)性占位及肝內(nèi)液性占位需要除外惡性腫瘤者（2）禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向者；腹水量較大且惡液質(zhì)者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能損傷重要器官者；精神過于緊張，不能配合檢查者介入超聲學(xué)（3）慎穿或不穿：較表面的占位；血管瘤；包蟲病；咳喘癥狀明顯者（4）臨床意義：其診斷敏感性達(dá)90％以上，特異性達(dá)100％（5）并發(fā)癥：穿刺指征掌握不好可尤其出血、感染等；針道轉(zhuǎn)移介入超聲學(xué)治療1超聲導(dǎo)引下穿刺（1）肝癌適應(yīng)證：不能手術(shù)或不愿手術(shù)者；與介入化療聯(lián)合應(yīng)用；中、晚期肝癌

禁忌證：重度黃疸伴較大量腹水；肝功能明顯受損，有明顯出血傾向者；不能耐受肝穿刺者；酒精過敏者介入超聲學(xué)無水酒精治療方法：注射量小肝癌在2～5ml，大肝癌在30ml以內(nèi)，每周1次；此外還可使用化療藥物與細(xì)胞因子等。有人認(rèn)為直徑<3cm的小肝癌可通過無水酒精治療根除機(jī)制：使癌細(xì)胞及周圍組織迅速脫水固定，蛋白質(zhì)變性脫水，癌組織缺血、壞死并發(fā)癥：肝區(qū)燒灼感，疼痛，發(fā)熱介入超聲學(xué)（2）肝囊腫：無水酒精治療適應(yīng)癥：有臨床癥狀，直徑大于5cm禁忌癥：有出血傾向，肝包囊蟲病機(jī)制：使囊壁產(chǎn)生炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞失活，停止分泌并發(fā)癥：感染，化學(xué)性腹膜炎方法：無水酒精量為抽出囊液量25％，最多<100～150ml介入超聲學(xué)（3）肝海綿狀血管瘤方法：注射硬化劑（無水酒精，魚肝油酸鈉）或射頻治療并發(fā)癥：發(fā)熱，腹痛，黃疸或腹腔內(nèi)出血等介入超聲學(xué)（4）肝膿腫診斷引流減少抗菌素用量減少住院天數(shù)介入超聲學(xué)2射頻消融治療方法：直接將電極插入肝癌腫瘤組織內(nèi)，使局部組織高溫，干燥致凝固性壞死。目前最新的肝癌微創(chuàng)治療方法適應(yīng)癥：D<5cm單個(gè)病灶或D<3cm的3～4多發(fā)結(jié)節(jié)療效：Giorgio報(bào)道84例HCC患者CT示77％病灶完全壞死，<3cm壞死率95％，<5cm為71％，>5cm僅為12％，10月后隨訪10％局部復(fù)發(fā)介入超聲學(xué)4微波治療技術(shù)3細(xì)針穿刺門脈內(nèi)血栓血管造影和MR、CT等均只能對(duì)肝硬化時(shí)的門脈內(nèi)血栓作推定性診斷，而該法不僅可對(duì)血栓作定性診斷，并能對(duì)癌栓作治療4其他：腹穿等

介入超聲學(xué)內(nèi)鏡和超聲技術(shù)的結(jié)合，形成了超聲內(nèi)鏡用于食管、胃、十二指腸和胰腺的檢查，超聲探頭的微型化（探針式探頭）使探頭可直接通過內(nèi)鏡鉗道完成檢查或活檢介入放射學(xué)定義經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管法對(duì)腹腔內(nèi)臟器病變進(jìn)行診斷和治療經(jīng)皮股靜脈穿刺置導(dǎo)管入腔靜脈診斷和治療肝靜脈及下腔靜脈阻塞征等經(jīng)皮穿肝門靜脈造影診斷和治療食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)頸靜脈肝門體分流術(shù)降低門脈壓，控制消化道出血和難治性腹水選擇性動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管逐漸推進(jìn)到腹主動(dòng)脈的分支，注入造影劑進(jìn)行造影的方法供應(yīng)腹部臟器血液的

腹主動(dòng)脈分支腹腔動(dòng)脈（肝、脾、膽囊、胃十二指）腸和胰腺的上部）腸系膜上動(dòng)脈（肝、胰腺的下部、小腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右半部）腸系膜下動(dòng)脈（左半結(jié)腸和直腸）選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥甲胎蛋白低濃度陽性需要除外原發(fā)性肝癌者B超、CT、MRI、同位素掃描提示肝臟有占位性病變，但性質(zhì)不明者消化道出血選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥胰腺病變（如B細(xì)胞瘤、胰腺癌等）不明原因的腹痛，特別疑有腹部臟器血供不足引起的腹部絞痛者選擇性動(dòng)脈造影還可作為治療的手段禁忌癥

嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全出血性疾病碘普魯卡因過敏者并發(fā)癥

血腫、血管痙攣、栓塞、血栓形成、血管穿孔、導(dǎo)絲或?qū)Ч苷蹟?、胃十二指腸潰瘍出血、穿孔、心臟停搏、腦血管意外，以及過敏反應(yīng)等消化道疾病的動(dòng)脈造影表現(xiàn)正常的肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)，可依次出現(xiàn)動(dòng)脈相、實(shí)質(zhì)相、靜脈相肝臟病變

原發(fā)性肝癌，其造影表現(xiàn)供瘤動(dòng)脈增粗腫瘤血管增生，可呈糊狀、竇狀或不規(guī)則扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周動(dòng)脈分支可被推移或被腫瘤包繞，變僵硬、繃緊等，或粗細(xì)不勻等。腫瘤染色：可均勻或不均勻，可濃可淡門靜脈異常征象肝囊腫

較大的囊腫可見缺血性占位灶，肝動(dòng)脈不增粗，無腫瘤血管及腫瘤染色，僅被囊腫推移呈包繞狀肝膿腫

顯示肝臟腫大，肝動(dòng)脈分支粗細(xì)不均，但不增粗，僅見肝實(shí)質(zhì)期染色不均勻肝血管瘤

可見密集擴(kuò)張的血管影

肝硬化

肝內(nèi)動(dòng)脈分支變細(xì)，變稀消化道出血

動(dòng)脈造影對(duì)急性大出血及慢性間歇性消化道出血都有診斷價(jià)值消化道出血優(yōu)點(diǎn)胃腸道內(nèi)積血不影響結(jié)果，無需腸道準(zhǔn)備造影時(shí)出血量越大，其陽性率越高對(duì)小腸出血有較好的診斷價(jià)值動(dòng)脈造影是血管病變尤其是粘膜下血管病變最重要的診斷方法動(dòng)脈造影不僅有診斷價(jià)值，而且可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注加壓素及做栓塞治療造影表現(xiàn)

如造影時(shí)出血量0.5-1ml/min，則可能顯示造影劑外溢，這是消化道活動(dòng)性出血的直接證據(jù)，如造影時(shí)出血量<0.5ml/min，或暫時(shí)停止，則不能顯示造影劑外溢，但可能發(fā)現(xiàn)引起出血的基本病因，如某些血管病變或血供豐富的腫瘤造影血管的選擇

造影血管的選擇主要取決于臨床擬診的出血部位，根據(jù)其正常的解剖及可能的解剖變異來確定造影的方案造影血管的選擇擬診為胃十二指腸、胰腺出血者首選腹腔動(dòng)脈擬診為肝臟、腸道出血者首選腹腔動(dòng)脈，次選腸系膜上動(dòng)脈擬診為小腸及右半結(jié)腸出血者首選腸系膜上動(dòng)脈擬診為左半結(jié)腸出血者首選腸系膜下動(dòng)脈