危及生命的嚴(yán)重心

危及生命的嚴(yán)重心律失常的診斷和急救處理

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（一）臨床特點(diǎn)

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。（二）心電圖特點(diǎn)

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，ST－T可有繼發(fā)性改變（三）急救處理

可先用簡(jiǎn)單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對(duì)于無(wú)效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用，應(yīng)為臨床醫(yī)生所注意。

1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava法）；

（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無(wú)效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無(wú)效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

2、抗心律失常藥物的應(yīng)用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；

（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無(wú)效可重復(fù)1次；

（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；

（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。

3、電復(fù)律

藥物無(wú)效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）（一）臨床特點(diǎn)

為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。（二）心電圖特點(diǎn)（與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的區(qū)別）

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲（三）急救處理

應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。1.利多卡因

為首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。

2.普羅帕酮（心律平）

以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。3.普魯卡因酰胺

100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。

4.胺碘酮

3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。5.苯妥英鈉

最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。6.溴芐胺

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。7.電復(fù)律

對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無(wú)效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（一）臨床特點(diǎn)

尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。（二）心電圖特點(diǎn)

基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)（三）急救處理

1.對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂

低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。

（2）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。

（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。

（2）對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。

（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（VF.Vf）（一）臨床特點(diǎn)

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。（二）心電圖特點(diǎn)

1.心室撲動(dòng)

無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬2.心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較?。ㄈ┘本忍幚?/p>

1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。

2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常（一）臨床特點(diǎn)

預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動(dòng)過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過速最為常見，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速。（二）心電圖特點(diǎn)

1.預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速

（1）順向型房室折近性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查