肺癌的診斷與鑒別診斷

肺癌的診斷和鑒別診斷2014.8.11

肺癌是目前常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，是當(dāng)前世界各國常見的惡性腫瘤之一。并正成為目前人類因癌癥而死亡的主要原因。被認為是當(dāng)今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。目前，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，占女性惡性腫瘤的第二位和第一位。一、肺癌流行病學(xué)⑴地區(qū)分布

世界不同國家、不同地區(qū)肺癌發(fā)病率和死亡率相差甚大，工業(yè)發(fā)達的國家和地區(qū)發(fā)病率高。

但近20年來肺癌的地理分布正在發(fā)生顯著的變化，過去認為只有西方工業(yè)發(fā)達國家肺癌發(fā)病率高，這一觀念正在改變。肺癌在發(fā)展中國家也逐漸成為比較突出的問題。⒈流行特征⑵人群分布同一國家、同一地區(qū)不同人群（年齡、性別、種族、職業(yè)）間肺癌發(fā)病率也存在差別。

a.年齡：發(fā)病率隨年齡的增加呈線性上升，30歲以前肺癌發(fā)病率低，40多歲以后逐漸增多，70歲時達高峰。但近年來的資料表明，凡是肺癌發(fā)病率呈迅速上升趨勢的地區(qū)，其肺癌年齡發(fā)病率曲線出現(xiàn)前移的傾向。b.性別：幾乎所有國家和地區(qū)發(fā)病率和死亡率均男>女，但近年來男女的性比值不斷下降。

c.種族：居住同一國家或同一地區(qū)的不同種族的肺癌的發(fā)病率和死亡率常有不同。⒉流行趨勢⑴世界流行趨勢

a.發(fā)病率增長最快的為肺癌。

b.在不斷增長的趨勢中，男性速度緩慢，而女性呈直線上升。

c.病理組織學(xué)類型的變化，腺癌的比例明顯增加，已取代了鱗癌的地位。⑵中國流行的趨勢我國肺癌的發(fā)病率在許多地區(qū)均顯上升趨勢。在世界范圍內(nèi)肺癌將成為癌癥流行的總趨勢，也將成為主導(dǎo)我國癌癥流行的趨勢。⒊流行因素

導(dǎo)致肺癌流行的因素是多方面的，雖有外界的各種各樣的致癌物質(zhì)的存在，也有機體自身的如遺傳易感性、免疫機能、內(nèi)分泌、社會心理等因素。⑴吸煙吸煙與患肺癌危險性間存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。⑵職業(yè)暴露職業(yè)性致癌物質(zhì)種類較多

a.有機物：氯化乙烯、芥子氣、多環(huán)芳烴化合物。

b.無機物：磷、鉻及鉻化物、氧化鐵

c.纖維：石棉、人造礦物纖維

d.其他：電離輻射、γ射線

e.可疑致Ca物：丙烯腈、鉛、異煙肼、木塵⑶環(huán)境污染工業(yè)生產(chǎn)、交通運輸不合理排放三廢室內(nèi)外環(huán)境污染，煤及其他燃料、油煙⑷大氣污染⑸其他因素遺傳因素、內(nèi)分泌、免疫狀況、飲食營養(yǎng)因素、社會心理因素以及肺結(jié)核病等。二、肺癌的診斷原則：從簡單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)內(nèi)容：定位診斷分期診斷行為狀態(tài)評分（一）定位診斷

1、病史、癥狀、體征

2、胸片

3、痰細胞學(xué)

4、纖支鏡檢查

5、肺穿

6、淋巴結(jié)活檢

7、胸水細胞學(xué)、胸膜活檢

8、剖胸探查A、肺癌的癥狀與體征肺癌的主要癥狀為咳嗽、血痰、胸痛、氣急以及癌腫局部侵犯和轉(zhuǎn)移的癥狀。⒈咳嗽

咳嗽是肺癌的常見首發(fā)癥狀約占55%，以中央型肺癌更為突出?？人孕再|(zhì)為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或僅有少量白色泡沫樣粘痰，不易用藥物控制。另肺癌常為老年人，有吸煙史、慢支史，平時常有咳嗽，但患肺癌后咳嗽性質(zhì)的改變要警惕。⒉血痰

血痰也是肺癌的首發(fā)癥狀之一，約占35.9%，血痰較之咳嗽對肺癌的診斷更有意義。血痰多為間斷性反復(fù)少量血痰，往往血多于痰，色澤較鮮，偶爾也有大咯血者。一般時間較短，僅數(shù)天，但也有持續(xù)近數(shù)月以上。⒊胸痛

24%的患者以胸痛起病，表現(xiàn)為輕度胸痛，常呈隱痛，易被忽略不一定提示肺癌已侵犯胸膜。⒋氣急、胸悶

6.6%的患者有氣急的癥狀，這是由于腫瘤生長在大支氣管口堵塞氣道或由于腫大淋巴結(jié)壓迫氣道，或是胸水心包積液所致。⒌發(fā)熱

21.2%的患者有發(fā)熱癥狀，一般在38℃左右，癌性發(fā)熱是由腫瘤本身引起，腫瘤壞死后析出的物質(zhì)引起，常對各種消炎治療無效。但如果是腫瘤堵塞氣道引起的阻塞性炎癥而發(fā)燒，體溫常較高，在消炎治療下體溫可下降，但較慢且易復(fù)發(fā)。⒍全身癥狀發(fā)熱、疲倦、乏力、消瘦、貧血、食欲不振等。⒎肺外表現(xiàn)是由于癌腫的異位內(nèi)分泌作用，而產(chǎn)生的一種特殊的肺外癥狀。⑴杵狀指約有3.4%，特點為迅速出現(xiàn)，可有疼痛，多見于鱗癌、腺癌。⑵腎上腺皮質(zhì)功能亢進多見于燕麥細胞癌⑶男性乳房肥大多見于大細胞癌⑷類癌綜合征表現(xiàn)為哮喘樣支氣管痙攣，皮膚潮紅，陣發(fā)性心動過速，水樣腹瀉等，多見于燕麥細胞癌及腺癌。⑸其他低鈉血癥、高血鈣、低磷、精神錯亂、性格改變、皮膚改變等等。以上種種肺外表現(xiàn)中，我國以骨關(guān)節(jié)肥大（杵狀指）較多見。⒏肺癌外侵及轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)⑴胸膜侵犯或轉(zhuǎn)移胸痛、氣促、血性胸水⑵心包侵犯或轉(zhuǎn)移心音低遠，心影擴大，低血壓，還有氣促、心悸⑶喉返N壓迫癥狀聲?、壬锨籚壓迫綜合征癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和奇靜脈致靜脈回流受阻，引起胸壁靜脈曲張，頸、面部水腫，結(jié)膜水腫。⑸臂叢神經(jīng)壓迫征同側(cè)上肢燒灼樣由肩向手指的放射性疼痛，上臂不能上抬，局部感覺異常，營養(yǎng)性萎縮。⑹頸交感神經(jīng)叢綜合征——Horuer綜合征上瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔縮小，患側(cè)無汗和感覺異常。⑺肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)食欲下降，肝區(qū)疼痛，r-GT升高，AKP進行性升高。⑻骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)以同側(cè)脅骨、脊椎骨最常見，表現(xiàn)為固定壓痛點⑼腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語⑽皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)質(zhì)硬、無壓痛B、胸片

肺癌的診斷除了病史與癥狀外，X線檢查、痰脫落細胞檢查以及支氣管鏡檢查是3項基本的檢查，有些病例還需做胸膜活檢、胸水檢查、經(jīng)皮肺穿刺、同位素掃描、縱膈鏡檢查等。

根據(jù)肺癌的發(fā)生部位，肺癌可分為中央型、周圍型和特殊類型三種。1、中央型肺癌中央型肺癌常表現(xiàn)為肺門或其鄰近部位的一個腫塊，可以同時伴有患肺葉支氣管的萎陷，腫塊可以是原發(fā)腫瘤本身或者是腫大的肺門淋巴結(jié)。中央型肺癌的直接征象為肺門腫塊和支氣管狹窄；間接征象為阻塞性肺氣腫、肺不張與阻塞性肺炎。a.阻塞性肺氣腫當(dāng)較大支氣管內(nèi)的腫瘤阻塞或半阻塞管腔時，當(dāng)吸氣時支氣管管腔口徑增大，空氣能通過阻塞處進入肺部，而當(dāng)呼氣時支氣管口徑較小，空氣都被堵在阻塞的遠端，使之造成肺氣腫。這種肺氣腫在吸氣相胸片往往不可見，在呼氣相胸片中即可顯示明顯。b.肺不張腫瘤完全阻塞了支氣管腔，可能還加上支氣管粘膜增厚，腫大的淋巴結(jié)的共同作用，空氣不能通過阻塞處，使阻塞遠端的肺葉的氣體逐漸吸收，肺葉縮小。這種肺不張多為部分萎縮，難以消散，且有向心性發(fā)展的趨勢（段→葉→全肺）c.阻塞性肺炎由于支氣管腔被癌腫阻塞，造成引流不暢，發(fā)生感染，X線表現(xiàn)為相應(yīng)支氣管肺段、肺葉的片狀模糊陰影。這種炎癥常局限于一個肺段或一個肺葉，不跨葉，在抗炎治療下吸收緩慢或始終不吸收，且反復(fù)出現(xiàn)。d.肺門腫塊當(dāng)腫瘤生長到一定大小，從管內(nèi)向管外浸潤生長或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)時，可見一側(cè)肺門有圓形塊影。其邊緣大多毛糙，有時有分葉，并常與肺不張、阻塞性肺炎并存。e.支氣管狹窄與阻塞斷層片、支氣管造影、高壓片、CT可以了解支氣管腔內(nèi)的情況（腫物突出，管壁不規(guī)則，狹窄、中斷）。2、周圍型肺癌

周圍型肺癌常表現(xiàn)為肺野內(nèi)孤立性塊影，根據(jù)塊影的大小可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、球形病灶、腫塊。

直徑1-3mm為粟粒狀、點狀

3-10mm為結(jié)節(jié)狀

1-2-3cm為球形、圓形病灶

>4cm為塊影a.腫瘤大小與生長速度小于1cm的腫瘤一般不能在胸片中被檢出。Defley提出在無肋骨遮蔽的地方，有可能僅0.3cm就可能被發(fā)