心肺復(fù)蘇指南

PAGEPAGE1中國心肺復(fù)蘇指南ChinaGuidelineforCardiopulmonaryResuscitation（apreliminarydraft）中國心肺復(fù)蘇指南學(xué)術(shù)委員會編寫中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會、中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會制定前言1．心臟驟停與心肺復(fù)蘇心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死喘息等，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。成人發(fā)生SCA最常見原因?yàn)樾呐K疾病，尤其是冠心?。黄渌▌?chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因?yàn)榉切呐K性的，包括呼吸疾?。ㄈ鐨獾拦Ｗ?、煙霧吸入、溺水、感染、嬰兒猝死綜合征），中毒（包括藥物過量），神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖顫（ventricularfibrillation，VF），無脈室速，無脈電活動（pulselesselectricalactivity，PEA）和心室停搏，其中VF最為常見。如能得到及時有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1%左右。針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進(jìn)心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）和高級生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）。BLS主要是指徒手實(shí)施CPR，包括ABCD4個步驟，即開放氣道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按壓（C，compression）及自動體外除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）電除顫（D，defibrillation）。ACLS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。早期識別與啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)（emergencymedicalservice，EMS），早期CPR，早期除顫和早期ACLS是構(gòu)成SCA存活鏈的4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。患者發(fā)生SCA時，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣，將大大提高復(fù)蘇成功的機(jī)會[2]。有研究表明，早期CPR如3～5min內(nèi)電除顫可使SCA患者存活率高達(dá)49%～74%[3]。2．現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR始于20世紀(jì)50年代末60年代初。經(jīng)過半個多世紀(jì)幾代醫(yī)學(xué)家的努力，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代CPR技術(shù)日益提高，其中PeterSafar、Kouwenhoven等著名醫(yī)學(xué)家對現(xiàn)代CPR學(xué)的發(fā)展和形成作出了重大貢獻(xiàn)。論證并確立了口對口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應(yīng)用CPR的合理性。從此，人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫作為CPR的三大核心技術(shù)在臨床上開始廣泛應(yīng)用，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)[4]。1992年美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）提出了“生存鏈”（chainofsurrival）的概念，包括對心臟驟?；颊咝枰扇〉?個緊急行動環(huán)節(jié)，即①盡早對心臟驟?；颊咦R別和啟動EMS；②盡早得到“第一目擊者”（firstresponder）的CPR救助；③盡早得到電擊除顫救治；④盡早進(jìn)行高級生命支持。從而形成了急救技術(shù)和社區(qū)人群（公眾）急救相結(jié)合的新的理念，是心肺復(fù)蘇的一次飛躍。20世紀(jì)末體外自動除顫器（AED）的應(yīng)用，將CPR推進(jìn)到一個新的高度，標(biāo)志著社會文明的進(jìn)步和對生命的關(guān)愛已深入人心。2000年AHA首次推出《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》。5年后，2005年AHA又公布了更新的心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南。2005年指南最重要的改變是簡化CPR的程序，提高CPR的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)施救者在實(shí)施胸部按壓時應(yīng)“用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓100次，按壓深度為4～5cm，將胸部按壓-近10年來，全世界許多國家包括我國在內(nèi)2000年及2005年兩個國際指南，重新調(diào)整了本國和本地區(qū)的CPR及ECC的實(shí)施方案，提高了CPR的質(zhì)量。2008年AHA根據(jù)2005年以來的研究成果，向公眾提出了以下的科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴邮郑ㄖ蛔鲂夭堪磯海┑腃PR，以簡化CPR的操作，有利于提高CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進(jìn)行CPR，從而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。CPR的研究和實(shí)施已進(jìn)行了數(shù)十年，但院外心臟驟?；颊叩拇婊盥嗜匀缓艿停湓蚴嵌喾矫娴?，主要是城市急救網(wǎng)絡(luò)不健全、公共急救意識不強(qiáng)及普及率很低且不規(guī)范。同時，進(jìn)行臨床試驗(yàn)難度大，在設(shè)計(jì)上受到限制，難以隨機(jī)化，規(guī)模過小等，因而對心臟驟停心肺復(fù)蘇救治的研究有待改進(jìn)。如何提高心臟驟停復(fù)蘇的成功率和患者的存活率，是醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社會社區(qū)面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。現(xiàn)已認(rèn)識到目擊者實(shí)施CPR存在著兩大問題：一是CPR的質(zhì)量往往欠佳，方法不統(tǒng)一、不規(guī)范；二是目擊者CPR的應(yīng)用率低，據(jù)調(diào)查，僅15%～30%的院外心臟驟停（out-of-hospitalcardiacarrest.OH-CA）患者接受了目擊者的CPR，這表明CPR的普及率離要求尚有很大差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足實(shí)際需求。3．中國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的早在兩千多年以前，我國著名古代醫(yī)學(xué)家例如公元前五世紀(jì)的扁鵲，公元二世紀(jì)的張仲景及華佗等，據(jù)歷史記載，他們對心肺復(fù)蘇的認(rèn)識和實(shí)施方法與現(xiàn)代CPR大體相似，做出了歷史性的貢獻(xiàn)[5]。在國外現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論與實(shí)踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復(fù)蘇也獲得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)首次成功地使一例心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電工職業(yè)資格考試中。20世紀(jì)60年代初出版了《急救常識》[6]，國家制作了《觸電急救》[7]的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。1976年電力部和衛(wèi)生部對中國六省二市開展了觸電時呼吸、心跳驟停搶救的調(diào)研，廣東省和上海市進(jìn)行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究[8]。1975年人民衛(wèi)生出版社出版的《實(shí)用急救學(xué)》，以及隨后北京科教電影制片廠拍攝的《生命的復(fù)蘇》影片，對口對口吹氣、胸部按壓等作了詳細(xì)介紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應(yīng)為胸骨下1/2處以及心臟除顫的重要性，較全面地反映了我國大力普及CPR技術(shù)和相應(yīng)研究工作的進(jìn)展和成果[9]。20世紀(jì)80年代，中國第一個現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn)代CPR的實(shí)踐、研究和普及教育，在20世紀(jì)90年代初的4年中，搶救4600例猝死患者均采用了CPR。1996年李宗浩等在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“院外猝死814例臨床分析”[10]，反映了中國急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用CPR及心臟除顫技術(shù)所取得的進(jìn)步。伴隨著我國開放改革和2000年及2005年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)也步入了嶄新的時代。盡管我國在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，取得了重要進(jìn)步，但每年仍有50余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者實(shí)施CPR操作不規(guī)范，CPR技術(shù)遠(yuǎn)未普及有重要關(guān)系。因此，制定符合中國國情的心肺復(fù)蘇指南，充分重視應(yīng)用我國的成功經(jīng)驗(yàn)和理論、技術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒國際上先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，規(guī)范我國心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高心肺復(fù)蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)的一項(xiàng)重要任務(wù)。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會以及中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會，作為我國急救急診醫(yī)師的行業(yè)協(xié)會，對制定我國心肺復(fù)蘇指南具有義不容辭的責(zé)任。為此，三個協(xié)會組織國內(nèi)相關(guān)復(fù)蘇、心血管急救專家，以及在院外、社區(qū)基層（生產(chǎn)領(lǐng)域）醫(yī)療衛(wèi)生單位和社會安全部門的急救人員，以多年來我國在此領(lǐng)城中科學(xué)性、實(shí)踐性、指導(dǎo)性較強(qiáng)的論著、學(xué)術(shù)論壇及會議等的成果。AHA的2000年及2005年CPR及ECC指南為基礎(chǔ)，吸取近年來國內(nèi)外在本領(lǐng)域的最新科學(xué)研究成果，以及我國實(shí)施CPR的豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，自2003年開始編制本指南，不斷修改，較廣泛地聽取建議，特別是近年來國內(nèi)發(fā)生的重大災(zāi)難的搶救經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并依照最近國家公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)編寫《中國心肺復(fù)蘇指南》初稿，以規(guī)范我國的心肺復(fù)蘇技術(shù)，有利于這一技術(shù)在專業(yè)急救人員及公眾中普及，從而進(jìn)一步提高我國心臟猝死救治的成功率。指南（初稿）的問世，也凝集了該領(lǐng)域?qū)＜壹皬V大急救、醫(yī)護(hù)人員和公共安全人員的心血。建議級別：Ⅰ級建議：有高水平前瞻性研究支持該操作或治療。Ⅱa級建議：證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受和有用。Ⅱb級建議：證據(jù)表明僅能短期受益于該治療或者陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)。建議所采用的分類方法和證據(jù)水平：Ⅰ級：收益＞＞＞風(fēng)險、應(yīng)該執(zhí)行/實(shí)施的操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評估。Ⅱa級：收益＞＞風(fēng)險、執(zhí)行操作/實(shí)施治療或者執(zhí)行診斷性試驗(yàn)/評估是合理的適當(dāng)?shù)?。Ⅱb級：收益≥風(fēng)險、操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評估可以考慮。Ⅲ級：風(fēng)險≥收益、操作治療或者診斷性試驗(yàn)/評估不應(yīng)執(zhí)行/實(shí)施。無益和可能有害。成人基本生命支持（Adultbasiclifesupport，BLS）1．現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確。1．1判斷患者反應(yīng)目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR（如圖1）。同時應(yīng)注意將有效的呼吸動作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動作相鑒別。1．2啟動EMS①條件允許時應(yīng)拔打急救電話，然后立即開始CPR；②對因嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者，應(yīng)先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；③如果有多人在場，應(yīng)同時啟動EMS與CPR；④若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行CPR。1．3患者的體位將患者仰臥位放置在堅(jiān)固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實(shí)施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進(jìn)行CPR（Ⅱb級）。對無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位?；颊呷?cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險。當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。1．4開放氣道開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo)致氣道阻塞。此時將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。1．4．1仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞（見圖1-A）。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道（Ⅱa級）。1．4．2托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸（見圖l-A）。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用（Ⅱa級）。1．5人工呼吸急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會進(jìn)行人工呼吸時，應(yīng)立即開始胸部按壓（Ⅱa級）。無論以何種方式進(jìn)行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進(jìn)入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進(jìn)行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓[11]。如果已有人工氣道，且有2人同時進(jìn)行CPR，則通氣頻率為8～10次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進(jìn)行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓，因?yàn)檫^度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1．5．1檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時觀察胸廓有無起伏，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個判斷及評價時間不應(yīng)超過10s。1．5．2口對口呼吸口對口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏（Ⅱa級），然后“正?！蔽鼩猓ǘ皇巧钗鼩猓龠M(jìn)行第二次呼吸，時間超過1秒（Ⅱb級），通氣頻率應(yīng)為10～12次/分（見圖l-B）。為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。1．5．3口對鼻呼吸當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口、口唇外傷或口對口封閉困難時，推薦采用口對鼻呼吸（Ⅱa級）。1．5．4口對面罩呼吸考慮到安全問題，某些急救者不愿進(jìn)行口對口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，急救者可將氣體吹入患者肺內(nèi)，同時避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時供給氧氣，流量最小應(yīng)為12L/min。用面罩通氣時應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強(qiáng)閉合性，使通氣效果更好。1．5．5球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進(jìn)行正壓通氣，但同時可能會導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個貯氧袋，可以提供100%的氧氣。1．6循環(huán)支持1．6．1脈搏檢查當(dāng)非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識患者時，應(yīng)立即開始連續(xù)胸部按壓，無需進(jìn)行生命體征的評估[12]，直至自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator，AED）和專業(yè)急救者到達(dá)現(xiàn)場。但對于專業(yè)急救者，仍要求檢查脈搏，在10s內(nèi)確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)（Ⅱa級），如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。l歲以上患者的頸動脈比股動脈更易觸及，觸及方法是患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動（見圖1-F）。1．6．2檢查循環(huán)體征專業(yè)急救者在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動情況，10s內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。1．6．3胸部按壓CPR時胸部按壓是在胸骨下1/2處實(shí)施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實(shí)施胸部按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實(shí)施。為了使按壓有效，按壓時應(yīng)快速、有力。對成人的胸部按壓頻率為100次/分（Ⅱa級），按壓幅度為使胸骨下陷4～5cm。每次壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)（Ⅱa級），保證壓下與松開的時間基本相等（Ⅱb級）。按壓中應(yīng)盡量減少中斷（Ⅱa級），推薦按壓-通氣比值為30：2[13]（Ⅱa級），對嬰幼兒和兒童進(jìn)行雙人復(fù)蘇時采用的比值為15：2（Ⅱb級）。如果已有人工氣道，按壓者可進(jìn)行連續(xù)的頻率為100次/分的按壓，無需因?yàn)槿斯ず粑袛嘈夭堪磯海á騛級）。根據(jù)近年來的動物實(shí)驗(yàn)及人類臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，對成人院外心臟驟停患者，目擊者只做胸部按壓的CPR與常規(guī)CPR（胸部擠壓加通氣）相比，其療效相似，存活率無差別[14-18]。根據(jù)這些近期的科學(xué)研究及AHA的專家共識，AHA的ECC委員會于2008年4月22日對公眾提出了科學(xué)建議[14]：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴邮郑ㄖ蛔鲂夭堪磯海┑腃PR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點(diǎn)在于[19,20]：①減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；②無需口對口通氣，減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮；③簡化了CPR程序，便于CPR技術(shù)的普及和應(yīng)用[21]。但對于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的SCA患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)CPR方法。胸部按壓技術(shù)：1）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；2）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；3）將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上（Ⅱa級），手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突（見圖I-C）：4）無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用力向下按壓。為確保有效按壓：1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果。2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果（見圖1-E）；3）對正常體型的患者，按壓幅度為4～5cm（見圖1-D），為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸動脈或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置（Ⅱa級），血液在此期間可回流到胸腔。放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。6）在5次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁上移開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進(jìn)行下一次按壓。7）急救者應(yīng)定時更換角色，以減少因疲勞而對胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min（或在5個比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成（Ⅱb級）。8）CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進(jìn)行，CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷，除非患者處于危險環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。1．7單人和雙人CPR程序（見圖2）單人CPR：1）判定患者有無反應(yīng)：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定患者有無反應(yīng)。2）啟動EMS:根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況，及時求助或啟動急救。3）開放氣道：將患者安放在適當(dāng)?shù)奈恢?，采用仰頭-抬頦法或托頜法開放氣道。4）人工呼吸：確定是否存在自主呼吸，或是通氣不足。如患者無反應(yīng)，但有呼吸，且無脊柱損傷時，可將患者側(cè)臥，保持氣道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸，將患者置于平臥位，立即開始以30：2的按壓/通氣比值進(jìn)行人工呼吸和胸部按壓。5）胸部按壓：檢查循環(huán)體征，開始通氣后觀察患者對最初通氣的反應(yīng)，檢查患者呼吸、咳嗽、有無活動，專業(yè)急救者還應(yīng)檢查頸動脈搏動（不超過10s）。如有確切的頸動脈搏動，每5～6s給予一次人工呼吸。若無循環(huán)征象，應(yīng)立即開始胸部按壓。6）重新評價：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進(jìn)行CPR。雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進(jìn)行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比值為30：2。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。1．8特殊場所的CPR如果事發(fā)現(xiàn)場存在不安全因素，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域并立即開始CPR。盡可能不中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其他急救者趕到。運(yùn)輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進(jìn)行CPR，預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時間，盡快轉(zhuǎn)至下一個地方，立即重新開始CPR。在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其他移動性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR。只有專業(yè)急救者進(jìn)行氣管插管或用AEDs除顫時，才能短時間中斷CPR。如果只有一名急救者，有必要暫時中斷CPR而啟動EMS。1．9BLS效果的判斷從五個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效。1．10BLS易發(fā)生的問題和并發(fā)癥即使正確實(shí)施CPR，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但不能因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)并發(fā)癥而不進(jìn)行CPR。1．10．1人工呼吸的并發(fā)癥人工呼吸時，過度和過快通氣都易發(fā)生胃擴(kuò)張。通過維持氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量，可最大限度地降低胃擴(kuò)張發(fā)生率。在呼氣和吸氣過程中，如能確保氣道通暢，也可進(jìn)一步減輕胃擴(kuò)張。一旦發(fā)生胃擴(kuò)張，立即使患者側(cè)臥，壓迫上腹，使氣體和內(nèi)容物排出后再行人工呼吸。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，應(yīng)將患者側(cè)臥安置，清除氣道和口內(nèi)異物后，再將患者平臥繼續(xù)進(jìn)行CPR。1．10．2胸部按壓的并發(fā)癥對于成人患者，即使實(shí)施正規(guī)的胸部按壓，也難以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，繼發(fā)心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、胃內(nèi)容物返流和脂肪栓塞等。因此在按壓過程中，定位要準(zhǔn)確，用力要均勻適度，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。2．除顫與除顫方法2．1電除顫早期除顫對于SCA患者的搶救至關(guān)重要，其原因如下：①VF是臨床上最常見的導(dǎo)致SCA的心律失常[23]；②電除顫是終止VF最有效的方法[24]；③隨著時間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲1min，VF致SCA患者的存活率下降7%～10%；④短時間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。2．1．1除顫與CPR2005年國際心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)宜將CPR和AEDs聯(lián)合使用[22]。國內(nèi)專家為此也特別發(fā)出創(chuàng)議[25]。院外目擊SCA且現(xiàn)場有AEDs可用時，應(yīng)盡早使用AEDs除顫；對于院內(nèi)SCA患者，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，一旦AEDs或除顫儀準(zhǔn)備就緒，宜立即除顫（Ⅱa級）；而對于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時間＞4～5min或無目擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個周期約2min的CPR（一個CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫[26,27]（Ⅱb級）。2．1．2除顫方案推薦1次（而非3次）除顫方案[28]。主要原因包括：①動物實(shí)驗(yàn)表明，單次電擊與3次電擊相比，CPR中斷時間減少，存活率增加[24,25]；②如果1次電擊未能終止VF，則再次電擊增加的益處也很少，此時重新CPR或許比再次電擊更有價值。因此推薦使用單次除顫方案。1）在實(shí)施CPR期間，當(dāng)確認(rèn)患者發(fā)生VT或無脈室速時，急救者應(yīng)立即給予1次電除顫（Ⅱa級），電擊時所有人員應(yīng)脫離患者。單人復(fù)蘇時，急救者應(yīng)熟練地聯(lián)合運(yùn)用CPR和AED。2）如患者帶有自動電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器（implantablecardioverter-defibrillator，ICD），則在實(shí)施人工電除顫前，允許30～60s的時間讓ICD自行處理。如果ICD未自動除顫，應(yīng)給予1次電擊。注意事項(xiàng)：電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短，胸部按壓和電擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應(yīng)在除顫器準(zhǔn)備放電時才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓（Ⅱa級)，實(shí)施5個周期的CPR后再次檢查脈搏或評估心律。2．1．3除顫波形和能量水平目前推薦優(yōu)先使用較低能量雙相波除顫（＜200J）[30-34]。因?yàn)殡p相波除顫的成功率相當(dāng)或高于單相波360J能量除顫，且雙相波的有效能量比單相波的有效能量低25%～60%，使用較低能量對心肌的損傷也較小。雙相波除顫器首次電擊能量可用該儀器標(biāo)明的值，如未標(biāo)明可選用150～200J。第二次和隨后的除顫用相同或更高的能量[35]（Ⅱa級）。單相波除顫器的首次除顫成功率低于雙相波除顫器。盡管二者的最佳除顫能量尚未確定，但目前認(rèn)為單相波除顫時首次電擊可用360J。如VF再發(fā)，仍可用360J進(jìn)行除顫[36]。2．1．4除顫效果的評價電擊后5s內(nèi)VF終止即為除顫（電擊）成功。電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗。電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。除顫程序必須爭取改善患者的存活狀況，而不應(yīng)僅僅以電擊成功為目的。2．1．5心血管急救系統(tǒng)與自動體外除顫（AED）作為“存活鏈”中的一個重要環(huán)節(jié)，早期電除顫的原則是要求第一個到達(dá)現(xiàn)場的急救者攜帶除顫器，并實(shí)施CPR。所有急救者都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)，在進(jìn)行BLS的同時實(shí)施AED除顫。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容，爭取在SCA發(fā)生后5min內(nèi)完成電除顫。2．1．6心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)的能量推薦為100～200J單相波，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)給予50～100J單相波已足夠，若不成功，再逐漸增加能量。室性心動過速（ventriculartachycardia，VT）轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。1）單形性VT：對首次100J單相波轉(zhuǎn)復(fù)（同步化）治療反應(yīng)良好。如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，以遞增的形式逐步增加電擊能量（即100J、200J、300J、360J）。2）多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J單相波電轉(zhuǎn)復(fù)（非同步化），如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量。對安裝有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時，電極勿靠近起搏器，否則會造成其功能障礙。患者接受電擊后，應(yīng)對永久起搏器和ICDs重新程控。盡管同步電復(fù)律對于處理整體室性心律失常更好，但對于某些心律失常要實(shí)現(xiàn)同步化是不可能的，如多形性VT由于QRS形態(tài)和頻率的不規(guī)則，難以或不可能對QRS波群實(shí)現(xiàn)可靠的同步化。如果對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)單形性還是多形性VT存在疑問時，不要因?yàn)樵敿?xì)分析心律而耽誤電擊，應(yīng)立即運(yùn)用高能量非同步電復(fù)律。2．1．7起搏治療對SCA患者不推薦使用起搏治療。當(dāng)脈搏存在時，推薦對有癥狀心動過緩患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏治療。急救者應(yīng)針對那些對阿托品（或異丙腎上腺素等二線藥物）無反應(yīng)的患者著手準(zhǔn)備起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應(yīng)立即施行起搏治療。若患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏。2．2自動體外除顫AED是電池供能的智能化便攜式除顫器，它能通過聲音和圖像提示指導(dǎo)專業(yè)和非專業(yè)急救者對VF所致SCA進(jìn)行安全除顫，并可在院內(nèi)外多種情況下方便快捷的使用。所有AED均帶有心律分析程序，可自動評估患者的心律是否為可除顫心律。該程序的敏感性和特異性均為98%～100%，因此如果患者存在可除顫心律，AED就能識別并做好除顫的準(zhǔn)備。如果為不可除顫心律，則AED不會除顫。AED對于不是VF和無脈VT引起的SCA沒有價值，且對VF終止后產(chǎn)生的不可電擊心律無效。某些AED的心律分析程序還可以分析初始室顫波形，并確定先除顫還是先CPR以增加除顫成功率。所有AED均使用雙相波除顫，其中一部分除顫能量固定，而另一部分除顫能量遞增，其能量范圍為150～360J。使用AED時，注意盡量減少中斷CPR的時間，只能在心律分析和除顫時中斷CPR。由于心律分析程序運(yùn)行時，不能有人為干擾，因此要短暫終止CPR。除顫后應(yīng)立即繼續(xù)CPR[26]。AED可以提醒操作者在除顫后持續(xù)進(jìn)行2min的CPR，然后再分析心律。由于AED無法做到同步電擊，如果單形性和多形性VT的頻率和R波形態(tài)超過預(yù)計(jì)值，推薦用AED進(jìn)行非同步電擊。使用AED除顫時，將右側(cè)電極板放在右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部[37]，其他可以放置電極的位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上方。當(dāng)胸部有植入性裝置時，電極應(yīng)該放在距該裝置2.5cm的地方。如果患者帶有自動電擊的ICD，則在使用AED前可以允許30～60s的時間讓ICD進(jìn)行自動處理。2．3公眾啟動除顫（publicaccessdefibrillation，PAD）[38]1995年，美國心臟協(xié)會（AHA）制定了非專業(yè)急救人員AED程序以提高院外SCA患者的存活率。這些程序即是公眾啟動除顫方案（PAD）。其目的是通過在可能發(fā)生SCA的場所配備AED和已培訓(xùn)的非專業(yè)急救人員，縮短VF發(fā)生到CPR和電擊除顫的時間。PAD要求受過訓(xùn)練的急救者（包括警察、消防員等），在5min內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED對SCA患者實(shí)施電擊除顫。高級生命支持（Advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）1．通氣與氧供1．1吸氧在SCA最初數(shù)分鐘后，組織缺氧逐步進(jìn)展。CPR可提供25%～33%的心輸出量。這種低輸出量狀態(tài)能維持很少量但是非常關(guān)鍵的血流供應(yīng)心臟和大腦，此時組織缺氧將持續(xù)，直到有效的自主循環(huán)重新建立。組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝和代謝性酸中毒，酸堿失衡常會導(dǎo)致患者對化學(xué)治療和電擊反應(yīng)遲鈍。為了改善氧合功能，應(yīng)在基礎(chǔ)生命支持和循環(huán)支持過程中吸入100%濃度的氧。吸入高濃度氧可使動脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動脈血氧含量，同時這種短期的氧療方案不會造成氧中毒。1．2通氣CPR期間的通氣目的在于保持足夠的氧合，并使二氧化碳得以充分排出體外。在施救過程中，急救者應(yīng)避免引起過度通氣，因?yàn)镃PR時過度通氣可能會影響靜脈回流并減少心輸出量。在VF所致SCA最初數(shù)分鐘內(nèi)，胸部按壓相對人工呼吸更為重要，因?yàn)镾CA時氧氣向心臟、大腦和其他組織的輸送受到血流的限制，血流下降對腦組織的負(fù)面影響超過了動脈氧含量下降帶來的影響。因此，在搶救VF所致SCA的最初幾分鐘內(nèi)，單人復(fù)蘇者應(yīng)減少因人工通氣而造成的胸部按壓中斷。同時ACLS提供者在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時，也應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。對于VF導(dǎo)致的持續(xù)SCA以及窒息缺氧引起的呼吸驟停（包括淹溺、藥物過量導(dǎo)致的原發(fā)性呼吸驟停），人工通氣和胸部按壓同等重要。在CPR過程中，每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇（大約3～4s）進(jìn)行人工呼吸。當(dāng)高級氣道（如氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，急救者應(yīng)每分鐘給予8～10次通氣，每次通氣維持1秒鐘，同時給予100次/分的胸部按壓。對于存在嚴(yán)重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者，應(yīng)用低呼吸頻率（6～8次/分）。1．2．1球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成，球囊而罩通氣是CPR最為基本的人工通氣技術(shù)，所有的急救者都應(yīng)熟練掌握其使用。球囊面罩可為復(fù)蘇開始數(shù)分鐘內(nèi)不能及時應(yīng)用高級氣道或應(yīng)用失敗的患者提供通氣支持。使用球囊面罩通氣時，急救者應(yīng)抬高患者下頜確保氣道開放，并使面罩緊貼其面部以防漏氣，通過球囊提供足夠的潮氣量（6～7ml/kg或500～600ml）使得胸廓擴(kuò)張超過1s，該通氣量可使胃脹氣的風(fēng)險最小化。1．2．2口咽、鼻咽通氣道口咽、鼻咽通氣道適用于缺乏咳嗽或咽反射的無意識患者（Ⅱa級），對于經(jīng)口咽通氣道有困難以及意識障礙不深的患者鼻咽通氣道更為適用。鼻咽通氣道慎用于有嚴(yán)重頭面部損傷患者。放置口咽通氣管方法：先將導(dǎo)管彎頭向上送入口內(nèi)，沿舌上方插入全長1/2時，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°，向前繼續(xù)推進(jìn)至合適部位后予以固定。放置鼻咽通氣管方法：先在導(dǎo)管表面涂以潤滑劑，取與腭板平行方向插入，越過鼻咽腔轉(zhuǎn)角處后再向前推進(jìn)到氣流最通暢處予以同定。1．2．3高級人工氣道相對于球囊面罩以及口咽、鼻咽通氣道等，高級氣道可保證更加確定的通氣效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對于操作技術(shù)的要求也較高。1）食管氣管導(dǎo)管食管氣管導(dǎo)管相對于球囊面罩的優(yōu)勢在于：隔離氣道，、減少誤吸的風(fēng)險以及提供更為可靠的通氣。而與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比，食管氣管導(dǎo)管的優(yōu)勢主要在于更易于培訓(xùn)和掌握。因此，食管氣管導(dǎo)管可以作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的替代措施。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯誤，其他并發(fā)癥包括食管損傷及皮下氣腫。2）喉罩導(dǎo)管喉罩導(dǎo)管由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成，喉罩較面罩密封性好，通氣更為可靠，且發(fā)生反流和誤吸的幾率遠(yuǎn)小于球囊面罩通氣。訓(xùn)練置入及使用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡單，因?yàn)橹萌撕碚植恍枰褂煤礴R和直視聲帶。喉罩導(dǎo)管可應(yīng)用于頸部損傷、不能施行氣管內(nèi)插管以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。喉罩導(dǎo)管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理（Ⅱa級）。據(jù)報(bào)道，喉罩導(dǎo)管的通氣成功率為71.5%～97%，與氣管內(nèi)導(dǎo)管通氣效果相當(dāng)，但成功置入后仍有少部分患者不能成功通氣，此時應(yīng)立即更換其他人工氣道。因此，使用喉罩氣道的急救者應(yīng)接受全面的培訓(xùn)，能熟練插入該裝置，并掌握氣道管理的備選方案。3）氣管內(nèi)插管急救者應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級氣道的利弊，一般宜在患者對初步的CPR和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再實(shí)施。氣管內(nèi)插管包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)：①能長時間維持氣道開放；②方便抽吸呼吸道分泌物；③可進(jìn)行高濃度供氧和潮氣量可調(diào)的通氣；④提供備選的藥物輸入途徑；⑤避免誤吸的發(fā)生。緊急氣管內(nèi)插管的指征：①意識喪失且球囊面罩不能提供足夠的通氣；②氣管失去保護(hù)性反射（如昏迷或SCA時）；③神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠；④可疑誤吸或需長時問通氣。注意事項(xiàng)：氣管內(nèi)插管時應(yīng)盡可能縮短胸部按壓的中斷時間。實(shí)施胸部按壓的急救者一旦停止按壓，實(shí)施插管的急救者應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。插管時間限制在10s以內(nèi)，一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始胸部按壓。如果一次插管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試。經(jīng)口氣管插管主要禁忌證包括：喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫或膿腫、主動脈瘤壓迫氣管、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留、頸椎骨折、頭部不能后仰、張口嚴(yán)重受限者。氣管插管并發(fā)癥包括口咽損傷、較長時間中斷胸部按壓和通氣、氣管導(dǎo)管位置錯誤導(dǎo)致低氧血癥等，主要因操作者不熟練以及對導(dǎo)管位置檢測不力引起。經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管經(jīng)鼻氣管插管：適合于下頜活動受限，張口困難或頭部后仰受限（如頸椎骨折）等情況?；颊邔?jīng)鼻插管較易耐受，長期插管通氣時可考慮經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌證與經(jīng)口插管基本相同。此外，鼻或頜而嚴(yán)重骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻和顱底骨折的患者也不宜進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管：又稱逆行氣管插管，是指先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件無法暴露聲帶甚至?xí)?，不能完成?jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；頭后仰受限不能經(jīng)口氣管插管。禁忌證包括：甲狀腺腫大、口腔完全無法張開、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。插管完成后應(yīng)立即檢查確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置（Ⅱa級），方法包括：臨床評價、呼吸末CO2監(jiān)測或者食管探測（esophagealdetectordevice，EDD）。監(jiān)測呼氣末CO2濃度是目前確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的常用手段之一（Ⅱa級），但呼氣末CO2濃度監(jiān)測并不完全可靠，其敏感性為33%～100%，特異性為97%～100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為20%～100%。EDD僅能作為確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的一種輔助手段。某些情況如靜脈注射腎上腺素、哮喘引起嚴(yán)重的氣道阻塞以及肺水腫時，呼氣末CO2濃度可驟減，推薦使用EDD。但當(dāng)氣管趨于塌陷時，EDD可能會產(chǎn)生錯誤結(jié)論從而誤導(dǎo)急救者的判斷。此類情況包括：肥胖癥、晚期妊娠、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及氣道內(nèi)有大量分泌物。目前，尚無證據(jù)表明EDD可以準(zhǔn)確地對氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。4）插管后的護(hù)理在建立高級氣道并確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，急救者應(yīng)立即記錄導(dǎo)管的深度，以切牙作為標(biāo)記，并對導(dǎo)管加以保護(hù)和固定（Ⅰ級）。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，特別是將患者由一個位置轉(zhuǎn)移到另—個位置時，應(yīng)對氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置作持續(xù)監(jiān)測。建立高級氣道后的注意事項(xiàng)①確定高級通氣裝置的位置正確。②2個急救者不再輪流實(shí)施CPR，其中一人以100次份的頻率進(jìn)行持續(xù)的胸部按壓，另一人以8～10次/分的頻率提供通氣。2個急救者每2min交換通氣和按壓的角色，以避免按壓疲勞造成按壓質(zhì)量和頻率的下降。如有多名急救者在場，應(yīng)每2min輪換實(shí)施胸部按壓。③避免過度通氣。1．2．4機(jī)械通氣自動呼吸機(jī)（automatictransportventilator，ATV）無論院內(nèi)還是院外SCA，ATV均可用于已建立人工氣道的成年患者，對于未建立人工氣道的成年SCA患者，可使用不具備呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）功能的ATV。如果ATV潮氣量可調(diào)，潮氣量的設(shè)置應(yīng)使胸廓有明顯的起伏（6～7ml/kg或500～600ml），且送氣時間大于1s。如未建立人工氣道，急救者應(yīng)提供一個漸升漸降的壓力以避免胃脹氣的發(fā)生。一旦建立人工氣道，CPR期間呼吸頻率應(yīng)為8～10次/分。一個對73例氣管插管患者的研究顯示，絕大多數(shù)患者發(fā)生院內(nèi)或院外SCA時，使用ATV與使用帶儲氧袋的面罩比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)沒有差別。ATV的缺點(diǎn)包括需要氧源和電源。因此，急救者應(yīng)配備有效的帶儲氧袋的面罩作為備用。年齡＜5歲的小兒不宜使用ATV。手動觸發(fā)、以氧氣為驅(qū)動源、流量限制的人工呼吸器這種呼吸器較之于帶儲氧袋而罩通氣更少發(fā)生胃脹氣。一般用于CPR期間尚未建立人工氣道僅以面罩通氣時。應(yīng)避免使用自動模式、以氧氣為驅(qū)動源、流量限制的人工呼吸器，以免產(chǎn)生持續(xù)的PEEP，減少心輸出量。2．循環(huán)支持2．1阻閾設(shè)備阻閾設(shè)備（impedancethresholddevice，ITD）與氣管插管、面罩或其他氣道輔助設(shè)備如喉罩導(dǎo)管、食管氣道導(dǎo)管聯(lián)合使用可增加回心血流量和心輸出量，降低腦血管阻力，從而為心臟和大腦提供更多的血供。只要能夠保持面罩和面部的密封，ITD和面罩同時使用與ITD和氣管插管同時使用均能產(chǎn)生氣管內(nèi)負(fù)壓。ITD是新的AHA指南高度推薦的能增加循環(huán)血量和復(fù)蘇成功機(jī)會的CPR方式。有研究證實(shí)[39]，ITD聯(lián)合傳統(tǒng)的徒手CPR可使心臟和腦血流量倍增，患者血壓升高一倍，24h存活和健康出院的幾率增加50%以上。一旦恢復(fù)自主循環(huán)應(yīng)立即除去ITD。目前尚未見正確使用ITD出現(xiàn)不良影響的報(bào)道，如果不恰當(dāng)使用（比如忘記及時移除ITD）理論上可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。2．2主動按壓-減壓CPR主動按壓-減壓CPR（activecompression-decompressionCPR，ACD-CPR）是使用一個裝配有負(fù)壓吸引裝置的設(shè)備，在減壓階段主動吸抬前胸以增加靜脈回流。對于院內(nèi)SCA患者，ACD-CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR之外的備選方案。在一項(xiàng)對610例院外SCA的成年患者的隨機(jī)研究中，同時使用ITD和ACD-CPR較之單一標(biāo)準(zhǔn)CPR可改善自主循環(huán)的恢復(fù)和24h存活率。ACD-CPR和阻力單向活瓣裝置ITD聯(lián)用，可改善機(jī)體的代謝，顯著增加循環(huán)血量、血壓、呼氣末CO2濃度和復(fù)蘇成功率[40]。關(guān)于應(yīng)用ACD-CPR對生存率的影響還存在爭議，其中一些研究顯示一年生存率有顯著提高，而另一些則顯示應(yīng)用此裝置后沒有明顯獲益。2．3充氣背心CPR（Vest-CPR）VEST-CPR也稱為負(fù)荷帶CPR，該裝置可環(huán)繞胸廓行脈動式按壓及減壓，從而使胸腔內(nèi)壓力顯著升高和降低。對于院內(nèi)或院外SCA患者，負(fù)荷帶CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的輔助描施（Ⅱb級）。2006年JAMA雜志上發(fā)表了關(guān)于VEST-CPR的一份大規(guī)模臨床研究報(bào)告，結(jié)果顯示EMS救護(hù)車配備AutoPulse未能改善院外非創(chuàng)傷性SCA患者的預(yù)后[41]。另一篇發(fā)表在同一期的大規(guī)模臨床研究報(bào)告指出，負(fù)荷帶CPR與徒手CPR相比，存活率和神經(jīng)功能的預(yù)后更差[37]。目前對于該裝置改進(jìn)和臨床價值仍在進(jìn)一步研究中。2．4機(jī)械泵CPR對于難以開展手工CPR的情況可考慮使用機(jī)械泵CPR（Ⅱb級）。機(jī)械泵設(shè)備通過安裝在機(jī)器上的氣動活塞按壓胸骨部分達(dá)到胸外心臟按壓的目的。它提供了一個可以連續(xù)進(jìn)行機(jī)械胸部按壓的方式同時又不阻礙胸廓回彈，相反有助于胸廓完全回彈。由1個成人前瞻性隨機(jī)研究和2個隨機(jī)交叉研究證實(shí)[19]，由專業(yè)人員施行的機(jī)械泵CPR能改善院內(nèi)和院外SCA患者的呼氣末CO2分壓和平均動脈壓。2．5有創(chuàng)CPR開胸CPR可考慮應(yīng)用于心胸外科手術(shù)后早期或胸腹已被打開的情況下發(fā)生的SCA（Ⅱa級）。日前尚無開胸CPR隨機(jī)對照研究結(jié)果的報(bào)道。開胸CPR的優(yōu)點(diǎn)在于改善冠脈灌注壓和增加自主循環(huán)的恢復(fù)。開胸CPR不應(yīng)作為常規(guī)，其在SCA救治早期的作用有待進(jìn)一步研究和評價。3．心臟驟停的藥物治療發(fā)生SCA時，基本CPR和早期電除顫是最重要的，然后才是藥物治療。在CPR和除顫之后應(yīng)立即建立靜脈通道，進(jìn)行藥物治療。藥物治療目前以血管加壓藥和抗心律失常藥為主。給藥時應(yīng)盡可能減少按壓中斷時間。3．1給藥途徑3．1．1中心靜脈與外周靜脈給藥復(fù)蘇時大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導(dǎo)管，只需置入一根較粗的外周靜脈導(dǎo)管。與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長，但建立外周靜脈通道時無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇時首選外周靜脈給藥。如果從外周靜脈注射復(fù)蘇藥物，則應(yīng)在用藥后再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。3．1．2骨內(nèi)給藥骨內(nèi)導(dǎo)管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，骨內(nèi)給藥能起到與中心靜脈給藥相似的作用。骨內(nèi)給藥對液體復(fù)蘇、藥物輸送、血標(biāo)本采集都是安全有效的，適用于各年齡組使用。如果靜脈通道無法建立，可進(jìn)行骨內(nèi)（intraosseous，IO）注射。如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)靜脈叢給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，急救者應(yīng)立即進(jìn)行中心靜脈穿刺給藥。注意，中風(fēng)或急性冠脈綜合征溶栓后是中心靜脈置管的相對禁忌證。3．1．3氣管內(nèi)給藥如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予。利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素經(jīng)氣管內(nèi)給藥后均可吸收。同樣劑量的復(fù)蘇藥物，氣管內(nèi)給藥比靜脈（intravenous，IV）給藥血濃度低。氣管內(nèi)給藥產(chǎn)生的低濃度腎上腺素，可能產(chǎn)生β-腎上腺素能作用，這種作用是有害的，能導(dǎo)致低血壓和低冠脈灌注壓，有潛在降低自主循環(huán)恢復(fù)的風(fēng)險。因此，復(fù)蘇時最好還是采用靜脈給藥或骨內(nèi)給藥，以達(dá)到更高的藥物濃度和更好藥理學(xué)效應(yīng)。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的最佳劑量尚不清楚，但一般情況下氣管內(nèi)給藥量應(yīng)為靜脈給藥量的2～2.5倍。氣管內(nèi)給藥時應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5～10ml，然后直接注入氣管。3．2治療藥物與使用方法3．2．1血管加壓藥到目前為止，在無脈VT、VF、PEA或心臟停搏患者的復(fù)蘇中，尚無研究顯示任何一種血管加壓藥能增加無神經(jīng)功能障礙的存活出院率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于自主循環(huán)的恢復(fù)。（1）腎上腺素：由于腎上腺素可刺激α-腎上腺素能受體，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)，增加CPR時冠狀動脈和腦的灌注壓，因此在搶救VF和無脈性VT時能產(chǎn)生有益作用。盡管腎上腺素已普遍使用，但很少有證據(jù)顯示它能改善患者存活率。開始或逐步增加的高劑量腎上腺素偶爾能增加自主循環(huán)恢復(fù)和早期存活率，但在多項(xiàng)心臟驟停的研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量（1mg）相比，高劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能出[38,39]，即使在開始用高劑量腎上腺素亞組患者亦如此。在SCA的復(fù)蘇中，每3～5分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是恰當(dāng)?shù)?。大劑量腎上腺素可用于某些特殊情況，如β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時。如果IV/IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2～2.5mg氣管內(nèi)給藥。（2）血管加壓素：為非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮。法國一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)表，共有2894名患者被隨機(jī)地納入研究，結(jié)果表明血管加壓素，腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素相比，在自主循環(huán)（retumofspontaneouscirculation，ROSC）、出院率、一年生存率、神經(jīng)功能恢復(fù)方面都沒有明顯差異[40]。而最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究表明[41]，對心臟驟?；颊撸?lián)合使用血管加壓素和腎上腺素對ROSC恢復(fù)率有好處，但對生存率影響無差異。因此，目前沒有足夠的證據(jù)支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素?；谝陨系榷囗?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，施救者可以考慮用血管加壓素治療心臟停搏患者，但并沒有充分證據(jù)表明要求對心臟驟?；颊哂没虿挥醚芗訅核亍ＤI上腺素每3～5分鐘一次用于復(fù)蘇，第一或第二次可用血管加壓素替代腎上腺素。（3）去甲腎上腺素：早期復(fù)蘇時發(fā)現(xiàn)，對心臟停搏患者去甲腎上腺素產(chǎn)生的效應(yīng)與腎上腺素相當(dāng)。但在唯一的一項(xiàng)前瞻性研究中，對比標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素、大劑量腎上腺素和大劑量去甲腎上腺素，并未發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素有益，相反可導(dǎo)致更差的神經(jīng)預(yù)后。3．2．2抗膽堿能藥——阿托品阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。迷走神經(jīng)張力增高能導(dǎo)致或誘發(fā)心臟停搏，阿托品作為迷走神經(jīng)抑制藥，可考慮用于心臟停搏或PEA的治療[42]。SCA時推薦的阿托品劑量為1mgIV，如果停搏持續(xù)存在，可每3～5min重復(fù)使用一次，連續(xù)3次或直至總量達(dá)到3mg。3．2．3抗心律失常藥目前尚無證據(jù)證明對SCA常規(guī)使用抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。（l）胺碘酮：胺碘酮可影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能特性[43]。在CPR中如1次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應(yīng)干擾CPR和電除顫。VF終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注。最初6h以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個24h用藥總量應(yīng)控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。對除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的VF或無脈VT患者，可考慮靜脈使用胺碘酮。在對院外復(fù)發(fā)VF/無脈VT的隨機(jī)、雙盲、對照研究中[44]，胺碘酮300mg或5mg/kgIV，與安慰劑或利多卡因比較，能增加存活出院率。另一項(xiàng)研究表明，對VF或血流動力學(xué)不穩(wěn)的VT患者應(yīng)用胺碘酮，能持續(xù)改善對除顫的反應(yīng)。靜脈應(yīng)用胺碘酮可產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致低血壓，故使用胺碘酮前應(yīng)給予縮血管藥以防止低血壓發(fā)生。初始劑量300mgIV/IO，后續(xù)劑量150mgIV/IO。（2）利多卡因：室性心律失常應(yīng)用利多卡因緣自早期的動物實(shí)驗(yàn)以及用藥過程中發(fā)現(xiàn)它能抑制室性期前收縮和預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)VT。院前雙盲隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏。利多卡因是常用的兩種抗室性心律失常藥物之一，與其他抗心律失常藥相比，具有更少的不良反應(yīng)。然而，尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)CA有長期或短期作用。起始劑量l～1.5mg/kgIV，如果VF/無脈VT持續(xù)存在，5～10min后可再用0.5～0.75mg/kgIV，最大劑量為3mg/kg。（3）普魯卡因胺：用于治療VF和無脈VT。一項(xiàng)20名患者的回顧性對比研究，支持心臟驟?；颊呤褂闷蒸斂ㄒ虬贰Ｓ捎谛杈徛o滴，且在急診情況下效果不確定，心臟驟停時使用普魯卡因胺受到限制。（4）鎂劑：靜脈注射鎂劑能有效終止QT間期延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes，TDP），而對正常QT間期的不規(guī)則，多形性VT似乎無效。當(dāng)VF/無脈VT與TDP相關(guān)時，可給予1～2g硫酸鎂稀釋后IV/IO（5～20min）。如果TDP發(fā)作時不能觸及脈搏，可先給予負(fù)荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入50～100ml液體中靜脈滴注，給藥速度要慢（5～60min）。3．2．4碳酸氧鈉在SCA和CPR時，組織無血流或血流較少，可產(chǎn)生代謝性酸中毒。ROSC是維持酸堿平衡的關(guān)鍵。CPR時應(yīng)用堿性藥物不能增加除顫成功率和患者存活率，且有很多不良反應(yīng)：①降低冠狀動脈灌注壓；②引起細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；③引起高鈉血癥和高滲血癥；④產(chǎn)生大量的CO2，彌散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；⑤加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；⑥使兒茶酚胺失活。CPR時或自主循環(huán)恢復(fù)后，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。主要用于合并代謝性酸中毒、高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物過量所致的SCA患者。首次劑量為1mmol/kg靜脈滴注。應(yīng)用時須嚴(yán)密監(jiān)測碳酸氫根離子和剩余堿，防止發(fā)生堿血癥。碳酸氫鈉最好不與腎上腺素類藥物混合，以免后者失活。3．2．5其他藥物①纖維蛋白溶解藥：標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的SCA患者用纖維蛋白溶解藥（tissuetypeplasminogenactivator，tPA）已有成功報(bào)道，特別是急性肺栓塞患者。尚無充分證據(jù)證明對SCA患者用或不用纖維蛋白溶解藥治療。只有對懷疑為肺栓塞引起的SCA患者考慮使用。繼續(xù)CPR不是纖維蛋白溶解藥物的禁忌證。②輸液：目前沒有足夠的證據(jù)推薦CPR時常規(guī)輸液治療。僅當(dāng)大量液體丟失導(dǎo)致PEA時需補(bǔ)液治療。不推薦高滲鹽水。除非存在低血糖，否則不用葡萄糖溶液。復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持（Postresuscitationmonitoringandorganfunctionsupport）已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU（intensivecareunit）實(shí)施監(jiān)測與治療。其意義在于改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，降低多器官功能衰竭患者的早期病死率以及腦損傷引起的病死率。復(fù)蘇后治療應(yīng)圍繞降低患者病死率，改善長期生存和神經(jīng)功能。重點(diǎn)是維護(hù)患者的心肺功能及器官和組織的有效灌注，特別是腦灌注。努力尋找引起心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）的原因，積極預(yù)防SCA再發(fā)。1．SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理在ACLS期間，應(yīng)對SCA和復(fù)蘇無效患者的原因，尤其是可逆性原因進(jìn)行排查，并給予及時處理。見表1。表l復(fù)蘇無效的原因與處理對策可逆性病因處理對策低血容量輸血、輸液低氧血癥氧療酸中毒糾酸高鉀/低鉀血癥控制血鉀低溫保溫、復(fù)溫中毒解毒、對癥處理心包填塞手術(shù)減壓張力性氣胸抽氣減壓或胸腔閉式引流冠狀動脈或肺栓塞溶栓或急診介入治療創(chuàng)傷優(yōu)先處理致命性損傷2．復(fù)蘇后監(jiān)測2．1血流動力學(xué)評估2．1．1冠脈灌注壓冠脈灌注壓（coronaryperfusionpressure，CPP）與心肌血流量和自主循環(huán)恢復(fù)相關(guān)。≥15mmHg是自主循環(huán)恢復(fù)的前奏。復(fù)蘇中如有動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)最大限度提高動脈舒張壓以提高CPP。2．1．2脈搏胸部按壓時能否通過觸摸脈搏評價按壓的效果尚有爭議。頸動脈搏動并不能真實(shí)反映CPR中冠脈和腦血流的恢復(fù)情況。2．2呼吸功能評估2．2．1動脈血?dú)夥治鲋饕脕砹私獾脱跹Y的程度和通氣是否適當(dāng)。動脈血CO2分壓（PaCO2）是反映通氣是否適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，如果通氣持續(xù)穩(wěn)定，PaCO2升高可能是潛在的灌注改善的標(biāo)志。2．2．2呼氣末CO2監(jiān)測作為自主循環(huán)恢復(fù)的指標(biāo)，可用來指導(dǎo)治療。與心輸出量、CPP、復(fù)蘇成功等有關(guān)。自主循環(huán)恢復(fù)后，持續(xù)或間斷監(jiān)測呼氣末CO2濃度，可了解氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。3．復(fù)蘇后器官功能支持3．1循環(huán)功能支持盡早進(jìn)行心電圖、胸部X線、超聲心動圖、電解質(zhì)和心肌標(biāo)志物檢查及有創(chuàng)血壓監(jiān)測。對復(fù)蘇后伴有心肌頓抑者應(yīng)進(jìn)行容量復(fù)蘇，同時使用血管活性藥物。對于急性心肌梗死的治療參照有關(guān)ACS指南。3．2圍心臟驟停期心律失常的處理3．2．1窄QRS心動過速根據(jù)患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定及心率和節(jié)律采用電復(fù)律、物理方法、藥物復(fù)律和控制心率等不同方法。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。心房纖顫的藥物治療[45]：合并快速心室反應(yīng)時可選用β阻滯劑、地爾硫卓等控制心室率；復(fù)律可選用胺碘酮、普羅帕酮、氟卡尼等。規(guī)則窄QRS心動過速的治療：①血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動過速：除房顫和房撲外，陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）首選刺激迷走神經(jīng)方法（頸動脈竇按摩，valsalva動作），但老年人應(yīng)避免按摩頸動脈竇。若頸動脈蜜按摩無效，可選用腺苷、維拉帕米和地爾硫卓等鈣通道阻滯劑或胺碘酮治療；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定的窄QRS心動過速：首選電復(fù)律，如果電復(fù)律不能立即施行，可快速靜脈注射腺苷。3．2．2寬QRS心動過速對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮藥物治療。胺碘酮對電復(fù)律或其他藥物效果不佳的室性心動過速（ventriculartachycardia，VT）有效[43]。靜脈注射胺碘酮優(yōu)于利多卡因；普魯卡因胺終止自發(fā)性VT優(yōu)于利多卡因；終止急性持續(xù)性VT時索他洛爾較利多卡因更有效。因此，終止穩(wěn)定的持續(xù)性VTH前推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。多形性VT的治療：①正常QT間期的多形性VT：鎂劑和利多卡因無效，胺碘酮可能有效。②扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（torsadesdepointes，TDP）：靜脈注射鎂劑能有效終止長QT間期TDP，異丙腎上腺素或心室起搏能有效終止心動過緩和藥物誘導(dǎo)的QT延長相關(guān)性TDP，故推薦鎂劑、異丙腎上腺素或心室起搏用于TDP的治療。3．2．3心動過緩首先尋找和治療心動過緩的可逆性病因。在缺乏可逆性病因時應(yīng)以阿托品作為急性有癥狀心動過緩的一線治療藥物。二線藥物包括：多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等。如果阿托品治療無效，應(yīng)考慮經(jīng)靜脈起搏。有癥狀心動過緩的藥物治療：①對于多數(shù)患者，靜脈注射阿托品可提高心率，改善心動過緩相關(guān)的癥狀與體征；②對阿托品無反應(yīng)時，可考慮氨茶堿、胰高血糖素靜脈注射；③對藥物誘導(dǎo)的心動過緩，胰高血糖素治療有效；④心臟移植后應(yīng)用阿托品可引起高度房室傳導(dǎo)阻滯。治療推薦：①首選阿托品0.5～1mgIV，每3～5min重復(fù)一次，直至總量達(dá)到3mg；②對阿托品無反應(yīng)時應(yīng)準(zhǔn)備經(jīng)皮快速起搏，亦可選用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等二線藥物；③癥狀嚴(yán)重特別當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應(yīng)立即進(jìn)行起搏治療；④β阻滯劑或鈣通道阻滯劑誘導(dǎo)的心動過緩可用胰高皿糖索治療（3mgIV，必要時3mg/h維持）；⑤心臟移植患者不用阿托品。3．3呼吸功能支持部分患者仍需要機(jī)械通氣和高濃度氧療，注意避免過度通氣。胸部X線檢查，及時發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥（如氣胸、氣管導(dǎo)管移位等）。適當(dāng)鎮(zhèn)靜，盡量少用肌肉松弛藥。3．4腎功能支持監(jiān)測尿量，檢查尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐。對非腎前性腎功能不全，若血壓穩(wěn)定宜早期血液凈化治療。3．5控制體溫控制高溫：所有SCA患者均應(yīng)避免高熱。誘導(dǎo)低溫：動物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越早，再灌注持續(xù)時間越長，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久[46]。HolzerM等在對3個有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會產(chǎn)生明顯的不良影響[47]。最近的動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，在復(fù)蘇的開始階段即給予亞低溫治療，其自主循環(huán)恢復(fù)率也有明顯提高[48]。適應(yīng)證：院外室顫（ventricularfibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識但有滿意血壓的患者。溺水、低溫所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至32～34℃，持續(xù)12～24h。3．6控制血糖自主循環(huán)恢復(fù)后12h內(nèi)無需嚴(yán)格控制血糖于正常水平，但12h后應(yīng)用胰島素控制血糖濃度，注意防止發(fā)生低血糖。建議用快速血糖監(jiān)測儀加強(qiáng)血糖監(jiān)測，開始至少每小時檢測血糖一次，血糖穩(wěn)定后可適當(dāng)減少每日監(jiān)測次數(shù)。3．7中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持經(jīng)CPR存活的患者中，80%都經(jīng)歷過不同時間的昏迷，其中40%患者進(jìn)入持續(xù)植物狀態(tài)，80%患者在一年內(nèi)死亡，腦功能完全恢復(fù)的很少見。因此，復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療顯得尤為重要。目前常用的腦保護(hù)措施包括：對無意識患者維持正?；蚵愿哂谡５钠骄鶆用}壓；控制高熱，誘導(dǎo)低溫（亞低溫治療），尤其注意保持頭部低溫；酌情應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥；積極進(jìn)行高壓氧治療。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥，但一旦出現(xiàn)抽搐應(yīng)立即采取抗驚厥治療。另外，中藥用于腦保護(hù)治療的研究也取得了進(jìn)展。動物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫巴馬汀對腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[49,50]。此外，基因治療在腦復(fù)蘇中也可能有應(yīng)用前景。3．8其他治療包括控制感染、營養(yǎng)支持等。特殊情況下的復(fù)蘇某些特殊情況下發(fā)生的呼吸心跳驟停，需要急救者調(diào)整方法進(jìn)行復(fù)蘇。1．氣道異物梗阻1．1原因任何患者突發(fā)呼吸停止、發(fā)紺和不明原因的意識喪失都應(yīng)考慮到氣道異物梗阻（foreign-bodyairwayobstruction，F(xiàn)BAO）。成人和兒童通常在進(jìn)食時發(fā)生FBAO，試圖吞咽大塊難以咀嚼的食物是造成梗阻最常見的原因。過量飲酒、裝有假牙和吞咽困難的老年人也易發(fā)生FBAO。頭面部損傷特別是意識喪失的患者，血液和嘔吐物均可堵塞氣道而導(dǎo)致FBAO。1．2識別異物可造成氣道部分或完全梗阻。部分梗阻時，尚有氣體交換。若氣體交換良好，患者能用力咳嗽，此時應(yīng)鼓勵其繼續(xù)咳嗽并自主呼吸，急救人員不宜干預(yù)患者自行排除異物的努力，但應(yīng)守護(hù)在其身旁，并監(jiān)護(hù)患者的情況，若梗阻仍不能解除，即應(yīng)啟動EMSS。若部分梗阻患者一開始就呈現(xiàn)氣體交換不良，表現(xiàn)為咳嗽無力、吸氣時高調(diào)喘鳴、呼吸困難加重和發(fā)紺，應(yīng)按氣道完全梗阻對待。氣道完全梗阻時，由于氣體交換消失，患者不能講話，不能呼吸或咳嗽，常用雙手抓住頸部。若患者出現(xiàn)氣道完全梗阻的征象，必須立即救治。否則，會因氧供急性完全中斷而發(fā)生意識喪失，甚至呼吸心跳驟停。1．3解除如果FBAO患者尚有意識，應(yīng)首選腹部沖擊法（Heimlich法）排除氣道異物（Ⅱb級，圖3）。實(shí)施腹部沖擊時，急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞患者腰部，一手握拳，拇指側(cè)緊抵患者劍突下至臍上腹中線部位，另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊腹部，反復(fù)多次，直至異物從氣道內(nèi)排出[51]。若FBAO患者比較肥胖或處于妊娠晚期，應(yīng)采用胸部沖擊法排除氣道異物（推薦級別未確定）。有時可聯(lián)合采用用力拍背、腹部沖擊和胸部沖擊法解除FBAO。當(dāng)患者出現(xiàn)意識喪失、呼吸心跳驟停時，應(yīng)迅速啟動EMS，立即開始CPR，并盡快通過喉鏡取出異物，不能取出時應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開通氣。2．體溫過低體溫過低患者尚未發(fā)生心臟驟停時應(yīng)重點(diǎn)考慮復(fù)溫治療，將患者迅速轉(zhuǎn)移到溫暖處，脫去其冷濕衣服，保持患者與寒冷環(huán)境隔離。復(fù)溫措施包括：主動體表復(fù)溫，如熱水浴、熱輻射或熱空氣包裹等；主動深部復(fù)溫，如吸入42～46℃濕熱氧氣、43℃生理鹽水靜脈注射或腹腔灌洗等[52]。若體溫過低患者發(fā)生心臟驟停，需立即進(jìn)行CPR。由于體溫過低時脈搏和呼吸頻率緩慢或不宜察覺，應(yīng)在30～45s內(nèi)判斷患者呼吸和脈搏情況，以確定是否存在呼吸停止、無脈性心臟停搏或心動過緩，從而決定是否需要CPR。若無自主呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工呼吸，通過球囊-面罩或氣管插管給予42～46℃濕熱氧氣。若無脈搏且無可覺察的循環(huán)體征，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。在不能確定是否存在脈搏時也需進(jìn)行胸部按壓。若有室顫，電除顫一次后立即再次CPR。若電除顫無效應(yīng)首先考慮繼續(xù)CPR和復(fù)溫治療，將患者體溫恢復(fù)至30～32℃后再行除顫。因?yàn)樯畈矿w溫＜30℃時電除顫和心血管藥物治療往往無效。3．淹溺淹溺可致組織缺氧，缺氧時間的長短和嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵。因此，對淹溺患者應(yīng)盡快恢復(fù)通氣和組織灌注。首先要設(shè)法將患者從水中救起。離開水面前，經(jīng)過特殊訓(xùn)練的急救者可在水中對患者實(shí)施口對口或口對鼻人工呼吸（Ⅱb級）。由于胸部按壓在水中難以進(jìn)行，也不可能有效，而且會導(dǎo)致急救者和淹溺者受傷，故不提倡在水中實(shí)施胸部按壓[53]。出水后，應(yīng)迅速開放氣道，檢查呼吸和循環(huán)情況。若呼吸心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施CPR（Ⅱa級），特別強(qiáng)調(diào)人工呼吸的重要性，并盡快啟動EMS。目前尚無證據(jù)表明水能成為阻塞氣道的異物，因此對淹溺者不宜采用解除FBAO的手法如腹部沖擊法，以免引起組織損傷、嘔吐和誤吸，或?qū)е翪PR的延遲。4．電擊心臟驟停是電擊致死的首要原因，因?yàn)殡姄簦òɡ讚簦┛芍苯釉斐墒翌澓托氖彝２：粑Ｖ钩＠^發(fā)于：①電流損傷延髓引起呼吸中樞抑制；②電流刺激胸壁肌肉和膈肌強(qiáng)直性痙攣，后發(fā)展為呼吸肌癱瘓。一旦發(fā)生電擊或雷擊，要迅速切斷電源或?qū)⒒颊咭瞥隼讚魠^(qū)，去除燃燒的衣物，檢查呼吸和脈搏。若心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓、人工呼吸和電除顫。對呼吸微弱或呼吸停止但有自主循環(huán)的患者，無需胸部按壓，注意保持氣道通暢和充足的通氣，以免繼發(fā)缺氧性心臟驟停。當(dāng)電擊或雷擊引起大面積灼傷，特別是顏面部、口腔和頸部灼傷時，為避免軟組織腫脹壓迫氣道，即使患者有自主呼吸也應(yīng)及早氣管插管，同時注意靜脈補(bǔ)液[54]。5．中毒對中毒患者應(yīng)迅速采取洗胃、血液凈化等治療清除體內(nèi)毒物。若有特效解毒藥需盡早使用，如有機(jī)磷殺蟲藥中毒，應(yīng)用阿托品或長托寧及氯磷定；嗎啡和海洛因中毒，應(yīng)用納洛酮。發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭時要進(jìn)行呼吸循環(huán)支持。對中毒所致的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)使用抗心律失常藥物或行起搏治療。其中，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速、無脈性室速或室顫患者應(yīng)及時電除顫。對擬交感神經(jīng)藥中毒引起的頑固性室顫，需增加應(yīng)用腎上腺素的時間間隔，且僅用標(biāo)準(zhǔn)劑量。中毒患者特別是鈣通道阻滯劑中毒者，發(fā)生呼吸心跳驟停時應(yīng)盡量延長CPR的持續(xù)時間。有報(bào)道，嚴(yán)重中毒患者經(jīng)3～5hCPR后得以存活，且神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)較好[55]。6．過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)是一種多系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，嚴(yán)重時可致氣道梗阻、心血管功能衰竭，甚至死亡。對進(jìn)行性聲嘶、喘鳴、舌水腫和口咽腫脹的患者推薦早期選擇性氣管插管，以免發(fā)生氣道梗阻和窒息。過敏患者發(fā)生心臟驟停時，CPR、容量復(fù)蘇及腎上腺素的應(yīng)用是治療的關(guān)鍵[56]。容量復(fù)蘇：嚴(yán)重過敏反應(yīng)可致廣泛的血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，引起血容量絕對或相對不足，必須充分?jǐn)U容，在數(shù)小時內(nèi)快速輸入4～8L等張晶體液。腎上腺素：采用大劑量快速靜脈注射。首次1～3mg，隨后3～5mg，均在3min內(nèi)注射完畢，然后以4～10μg/min的速度維持。CPR：過敏患者大多年輕，心血管功能正常，對補(bǔ)液和腎上腺素治療的反應(yīng)良好。因此對過敏反應(yīng)所致的心臟驟停，必須盡量延長CPR時間，以保證機(jī)體代謝所需的氧供，幫助患者度過過敏反應(yīng)最危急的階段。其他：如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等，也可酌情使用。7．創(chuàng)傷對嚴(yán)重創(chuàng)傷的無反應(yīng)患者，不能排除頸椎骨折時，應(yīng)保持頸椎固定，采用托頜法開放氣道，清除口腔中的血液、嘔吐物和分泌物，迅速檢查呼吸和脈搏情況。如果證實(shí)為呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓和人工通氣，條件允許時還可電除顫。人工通氣過程中要觀察肺部呼吸音、胸廓擴(kuò)張度及氣道阻力，注意有無血胸、開放性氣胸和張力性氣胸，并予以相應(yīng)處理。當(dāng)患者自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。積極處理可見的出血，建立大靜脈通路，酌情補(bǔ)液。創(chuàng)傷患者如無血流動力學(xué)障礙不必過分強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇，發(fā)生低血容量性休克時，應(yīng)根據(jù)地點(diǎn)（市內(nèi)或郊外）和創(chuàng)傷類型（穿透傷或鈍挫傷）決定是否進(jìn)行容量復(fù)蘇。對市內(nèi)的穿透傷患者，不宜過度補(bǔ)充血容量，以免引起血壓升高而加速失血，延誤運(yùn)送和手術(shù)治療[57]。對發(fā)生在郊外的穿透傷和鈍挫傷患者，運(yùn)送途中均需容量復(fù)蘇，保證收縮壓在90mmHg以上。8．妊娠妊娠伴心臟驟停時，復(fù)蘇過程要同時兼顧母親和胎兒，母親存活是胎兒存活的關(guān)鍵。孕期婦女呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在一些特殊的生理變化：①肺功能殘氣量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力、膠體滲透壓下降；②心率、血容量和氧耗量增加；③仰臥時子宮壓迫內(nèi)臟血管和腔靜脈，引起低血壓及心排出量下降。這些變化使孕婦對損傷易感、耐受力降低。孕期婦女發(fā)生心臟驟停的常見原因包括：肺栓塞、創(chuàng)傷、大出血、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征、先天性或獲得性心臟病等。對心臟驟停的孕婦實(shí)施CPR時，為減少妊娠子宮對靜脈和心排出量的影響，可在右側(cè)臀部和背部下方放置墊子或枕頭，使孕婦呈15°～30°左側(cè)臥位（圖4），然后進(jìn)行胸部按壓[58]。目前尚無除顫直流電對胎兒心臟造成不良作用的證據(jù)，可采用ACLS推薦的標(biāo)準(zhǔn)能量除顫。由于孕婦體內(nèi)激素水平的改變使胃食管括約肌張力下降，人工呼吸時應(yīng)持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨或盡快進(jìn)行氣管插管，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸。腎上腺素、血管加壓素及多巴胺等藥物在有臨床指征時應(yīng)及時使用。妊娠24～25周以上患者發(fā)生心臟驟停時，若經(jīng)積極的CP