SQ-20-2022 蜂產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）

CGFDC-SQ-20/2022蜂產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）申請(qǐng)人（蓋章）.申請(qǐng)日期年月日中國(guó)綠色食品發(fā)展中心

填表說(shuō)明一、本表適用于涉及蜜蜂養(yǎng)殖的相關(guān)產(chǎn)品，加工環(huán)節(jié)需填寫(xiě)《加工產(chǎn)品調(diào)查表》。二、本表一式三份，中國(guó)綠色食品發(fā)展中心、省級(jí)工作機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人各一份。三、本表應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說(shuō)明理由。四、本表無(wú)簽字、蓋章無(wú)效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，語(yǔ)言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國(guó)綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國(guó)綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一產(chǎn)地環(huán)境基本情況（蜜源地和蜂場(chǎng)）基地位置（蜜源地和蜂場(chǎng)）產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無(wú)污染地區(qū)，是否避開(kāi)污染源？□是□否產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？□是□否產(chǎn)地及周邊植物是否有過(guò)量使用或使用違禁農(nóng)藥、肥料等投入品的情況?！跏恰醴褡ⅲ合嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》（NY/T391）和《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境調(diào)查、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)規(guī)范》(NY/T1054)二蜜源植物蜜源植物名稱蜜源地規(guī)模（萬(wàn)畝）流蜜時(shí)間（起止時(shí)間）是否有花期交錯(cuò)的輔助蜜源□是□否蜜源地方圓5公里是否有有毒植物□是□否蜜源地常見(jiàn)病蟲(chóng)草害是否使用農(nóng)藥□是□否使用農(nóng)藥名稱:____________蜂場(chǎng)周圍半徑3-5km范圍內(nèi)是否有有毒有害蜜源植物?！跏恰醴褡ⅲ翰煌墼粗参飸?yīng)分別填寫(xiě)。

三蜂場(chǎng)蜂種□中蜂□意蜂□黑蜂□無(wú)刺蜂蜂箱數(shù)生產(chǎn)期采收次數(shù)蜂箱用何種材料制作□杉木□桐木□泡沫塑料□其他:_______蜂場(chǎng)及蜂箱如何消毒，請(qǐng)明確消毒劑名稱□高錳酸鉀□甲醛□冰醋酸□二氧化硫□次氯酸鈉□過(guò)氧乙酸□新潔爾滅□燒堿□石灰乳□純堿□高溫□其他:____消毒劑用量及批準(zhǔn)文號(hào)□不涉及用量:__________批準(zhǔn)文號(hào):_________蜜蜂飲用水來(lái)源□市政供水□水井地下水□山泉水□其他，請(qǐng)注明:________是否轉(zhuǎn)場(chǎng)飼養(yǎng)？□是□否四飼喂飼料名稱飼喂時(shí)間用量（噸）來(lái)源注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T471）；2.表格不足可自行增加行數(shù)。

五蜜蜂常見(jiàn)疾病防治蜜蜂常見(jiàn)疾病□無(wú)□蜜蜂麻痹病□幼蟲(chóng)腐臭病□蜜蜂孢子蟲(chóng)病□蜂螨□螺原體病□空巢病□白堊病□其他:______防治措施獸藥名稱批準(zhǔn)文號(hào)用途用量采蜜間隔期注:1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《綠色食品獸藥使用準(zhǔn)則》(NY/T472)；2.表格不足可自行增加行數(shù)。六采收、儲(chǔ)存及運(yùn)輸情況采收原料類別蜂蜜□蜂王漿□蜂花粉□其它產(chǎn)品□采收方式采收設(shè)備及材質(zhì)采收時(shí)間采收數(shù)量（kg/蜂箱）采收現(xiàn)場(chǎng)是否清潔干凈無(wú)積水？□是□否取蜜設(shè)備使用前后是否清洗？□是□否采收設(shè)備是否無(wú)毒、耐酸？□是□否是否存在非綠色食品生產(chǎn)？□是□否儲(chǔ)存設(shè)備是否為食品級(jí)？□是□否儲(chǔ)存設(shè)備使用前后是否清洗？□是□否儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)是否陰涼干燥？□是□否如何運(yùn)輸？請(qǐng)具體描述□自行運(yùn)輸□外包□客戶自提運(yùn)輸工具:______七廢棄物處理及環(huán)境保護(hù)措施產(chǎn)生的廢棄