梅毒的診斷與治療

梅毒的診斷與治療

皮膚科副主任醫(yī)師劉梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponemapallidum）引起的主要通過性接觸或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染病。定義一、臨床表現(xiàn)二、實驗室檢測技術三、診斷四、治療主要內(nèi)容

梅毒的病原體為梅毒螺旋體，也稱蒼白螺旋體（treponemapallidum，TP）。1.梅毒螺旋體是小而纖細，末端尖的螺旋狀微生物，長4~14um，寬0.13~0.25um，有6~10個整齊規(guī)則、固定不變、折光性強的螺旋構(gòu)成，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式緩慢而有規(guī)律的運動。2.梅毒螺旋體屬厭氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均可短期內(nèi)將其殺死。3.耐寒力強。病因梅毒螺旋體暗視野梅毒螺旋體

熒光法檢查梅毒螺旋體患者是梅毒唯一傳染源。

1.性接觸傳染2.胎傳3.血源傳染4.其他非性接觸傳染、間接接觸傳染傳染途徑梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒。根據(jù)病程長短分為早期梅毒和晚期梅毒。梅毒分期梅毒分期獲得性梅毒（后天）早期梅毒（病程＜2年）晚期梅毒（病程＞2年）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒胎傳性梅毒（先天）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒早期潛伏梅毒一.獲得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒（primarysyphilis）主要癥狀為硬下疳（chancre）。1.潛伏期：9～90日，平均3周。2.好發(fā)部位：90%發(fā)生在外生殖器，男性多見于陰莖、冠狀溝、龜頭；女性好發(fā)于大小陰唇、子宮頸；生殖器以外的有肛門、直腸、唇、舌、面部、乳房、手指等處。臨床表現(xiàn)3.典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑1~2cm的無痛性潰瘍，邊界清楚、周邊隆起、基底平坦肉紅色、表面有少量漿液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，觸之有軟骨樣感覺。4.常為單發(fā)。5.約3~8周硬下疳可不治自愈，遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。臨床表現(xiàn)6.硬下疳出現(xiàn)后1~2周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個、大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無疼痛。穿刺淋巴結(jié)有大量梅毒螺旋體。7.硬下疳發(fā)生后1~2周梅毒血清試驗開始轉(zhuǎn)陽，7~8周全部陽性。臨床表現(xiàn)硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳硬下疳下唇部硬下疳硬下疳（二）二期梅毒（secondarysyphilis）一期梅毒未治療，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)損害，稱二期梅毒。常發(fā)生于下疳消退后6~8周。臨床表現(xiàn)1.二期梅毒的皮膚損害皮疹的共同特征：①皮疹泛發(fā)對稱。②多呈銅紅色，好發(fā)于掌跖。③皮損和分泌物中有大量的螺旋體，傳染性強。④主觀癥狀輕，客觀癥狀重。⑤梅毒血清反應陽性。臨床表現(xiàn)（1）斑疹性梅毒疹（macularsyphilid）（梅毒性玫瑰疹）為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑1~2cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色，互不融合。皮疹數(shù)目多，分布對稱，好發(fā)于軀干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papularsyphilid）直徑約2~5mm或略大，為肉紅色或銅紅色、略高出皮面堅實的丘疹，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，尤其是掌跖部位，暗銅紅色深在的浸潤斑具有特征性。臨床表現(xiàn)（3）膿皰性梅毒疹（pustularsyphilid）

罕見，多見于身體衰弱者。膿皰基底潮紅浸潤，表面有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕。臨床表現(xiàn)二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹面部二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹

前臂部二期梅毒疹胸部二期梅毒疹手掌部二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹2.二期梅毒的粘膜損害粘膜斑和扁平濕疣扁平濕疣：好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等部位。初起為表面濕潤的扁平丘疹，隨后擴大或融合成扁平或分葉狀的疣狀損害，直徑1~3cm，基底寬而無蒂、呈暗紅色炎性浸潤，表面糜爛，滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強。臨床表現(xiàn)扁平濕疣

女陰扁平濕疣肛門骶尾部扁平濕疣扁平濕疣扁平濕疣二期梅毒（3）梅毒性禿發(fā)（syphiliticalopecia）和甲損害可發(fā)生梅毒性斑禿和彌漫性禿發(fā)。可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。臨床表現(xiàn)

梅毒性脫發(fā)3.骨關節(jié)損害：骨膜炎、關節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼損害：虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎。5.神經(jīng)損害：無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。6.多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：50%～80%。7.內(nèi)臟梅毒：肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變。臨床表現(xiàn)（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiaryorlatesyphilis）

早期梅毒為經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過一定潛伏期，一般為2~4年，最長可達20年，有1∕3患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命。臨床表現(xiàn)三期梅毒的共同點：①損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對稱，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容。②客觀癥狀嚴重而自覺癥狀很輕。③損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無傳染性。④梅毒血清陽性率低。臨床表現(xiàn)1.三期梅毒皮膚損害（1）結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodularsyphilid）

感染后3～4年，好發(fā)于頭部、肩胛部及四肢伸側(cè)，直徑約為0.3~1.0cm，簇集、堅硬的銅紅色小結(jié)節(jié)。無自覺癥狀，有的表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，有的頂端壞死、軟化形成糜爛或潰瘍。愈后留下淺表萎縮性瘢痕和色素沉著或減色斑。臨床表現(xiàn)（2）樹膠腫（gumma）稱梅毒性樹膠腫（syphiliticgumma）是三期梅毒的標志,感染后3～5年，初起為皮下深在結(jié)節(jié)，表面呈暗紅色的浸潤斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，境界清楚，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹膠狀膿汁流出，故名樹膠腫，直徑2~10cm。損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見，常單發(fā)，無明顯自覺癥狀。臨床表現(xiàn)（3）近關節(jié)結(jié)節(jié)（juxta-articularnoduleoflatesyphilis）梅毒性纖維瘤，為無痛性，生長緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少見，表現(xiàn)為豌豆至胡桃大小，圓形、橢圓形硬結(jié)節(jié)，對稱分布于肘、膝、髖關節(jié)附近，表面皮色正常，無明顯自覺癥狀。臨床表現(xiàn)樹膠腫樹膠腫2.晚期粘膜損害口腔硬腭、鼻中隔及舌樹膠腫。

臨床表現(xiàn)三期梅毒

鼻骨樹膠腫破壞形成鞍鼻3.晚期骨梅毒（latebonesyphilis）最常見的是長骨的骨膜炎，骨樹膠腫、常見顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍。4.晚期心血管梅毒（latecardiovascularsyphilis）發(fā)生在感染后10~20年，甚至30年。臨床上有主動脈炎、主動脈關閉不全、主動脈瘤以及心肌梅毒樹膠腫五種類型。臨床表現(xiàn)梅毒性主動脈瘤

梅毒性主動脈瘤梅毒性主動脈瘤5.晚期神經(jīng)梅毒（lateneurosyphilis）在感染后3~25年發(fā)病。主要有腦膜血管型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等嚴重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟失調(diào)，麻痹性癡呆，阿—羅瞳孔等癥狀。臨床表現(xiàn)二.先天梅毒（胎傳梅毒）（congenitalsyphilis）

梅毒可由患病孕婦經(jīng)胎盤傳給胎兒，通常約在懷孕4個月經(jīng)胎盤傳染，胎兒可發(fā)生死亡、流產(chǎn)或分娩出先天梅毒兒。根據(jù)胎兒發(fā)病時間不同，先天梅毒分為早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒，其經(jīng)過與后天梅毒相似，特點是不發(fā)生硬下疳。臨床表現(xiàn)

（一）早期先天梅毒（earlycongenitalsyphilis）2歲以內(nèi)發(fā)病者為早期先天梅毒，嬰兒通常早產(chǎn)，有營養(yǎng)障礙、消瘦、煩躁等癥狀，皮膚干皺脫水呈老人貌，哭聲低弱嘶啞，嚴重者出現(xiàn)貧血及發(fā)熱。臨床表現(xiàn)1.皮膚損害皮損多在出生后3周～3月出現(xiàn)，但部分出生時即有，與后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及膿皰等。斑疹多見于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深紅色浸潤性斑，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后遺留放射狀瘢痕具有特征性。還可見到大皰型梅毒性天皰瘡，環(huán)狀梅毒疹和肛門周圍皺褶部位的扁平濕疣。間擦部位如外陰及肛周常發(fā)生扁平濕疣。臨床表現(xiàn)新生嬰兒（生后2小時）全身梅毒疹早期先天梅毒口周放射紋口周放射紋2.梅毒性鼻炎(syphiliticrhinitis)多在出生后1~2月內(nèi)發(fā)生，為先天梅毒特殊癥狀。初期為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇鼻粘膜出現(xiàn)潰瘍，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困難，潰瘍加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍狀，嚴重可導致口、鼻周圍永久性皸裂。臨床表現(xiàn)3.早期先天骨梅毒（earlycongenitalbonesyphilis）①骨軟骨炎：常發(fā)生在出生后6個月以內(nèi)，嚴重者骨骺端腫脹、壓痛、出現(xiàn)梅毒性假癱。②骨膜炎：發(fā)生在四肢長骨、骨膜增厚，皮膚相應處可觸及梭形或帶狀硬腫塊。③梅毒性指炎：為一個或數(shù)個手指之中節(jié)腫脹呈梭形，有時伴有潰瘍。臨床表現(xiàn)4.早期先天內(nèi)臟梅毒（earlycongenitalvisceralsyphilis）常有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、腎病綜合征、貧血、血小板減少等癥狀。5.早期先天神經(jīng)梅毒（earlycongenitalneurosyphilis）在出生后3~6月出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，以腦膜炎多見，1/3患者可有不同程度的腦水腫，癥狀與二期獲得性梅毒相似。臨床表現(xiàn)（二）晚期先天梅毒（latecongenitalneurosyphilis）

多在2歲以后發(fā)病，到13~14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右出現(xiàn)，損害大致與晚期后天梅毒相似，絕大部分為無癥狀感染，其中以角膜炎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見，心血管梅毒罕見。臨床上早期活動性梅毒損害及活動損害遺留永久性標記，具有特征性。臨床表現(xiàn)

1.皮膚粘膜梅毒發(fā)病率低，其癥狀與后天梅毒相似，以樹膠腫多見，好發(fā)于硬腭、鼻中隔粘膜，破潰后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2.骨梅毒多見骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨前面肥厚隆起呈弓形稱為刀鞘脛，其次為長骨或顱骨可發(fā)生樹膠腫。罕見的一種骨損害稱Clutton關節(jié)，其特點為雙側(cè)滲出性、無痛性關節(jié)炎，膝關節(jié)腫脹，輕度強直。臨床表現(xiàn)晚期先天梅毒3.眼梅毒約90%為間質(zhì)性角膜炎發(fā)病年齡5~25歲，初起有明顯的角膜周圍炎，繼之出現(xiàn)特征性、彌漫性角膜渾濁，反復發(fā)作導致永久性部分全部角膜渾濁，引起失明。臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)梅毒1/3~1/2患者發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒，常常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤以聽神經(jīng)、視神經(jīng)損害多見。早期常有智力發(fā)育不全，晚期先天梅毒可出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮。臨床表現(xiàn)

5.標志性損害①哈欽森牙②實質(zhì)性角膜炎③神經(jīng)性耳聾臨床表現(xiàn)哈欽森牙實質(zhì)性角膜炎三.潛伏梅毒（latentsyphilis）凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽性外，無任何陽性體征稱為潛伏梅毒。1.感染時間在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒。2.感染在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒。3.感染時間不確切稱為病期不明確的潛伏梅毒。臨床表現(xiàn)梅毒的基本病變有：1.血管內(nèi)膜炎，血管內(nèi)皮細胞腫脹、增生。2.血管周圍炎，有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。3.晚期梅毒除血管內(nèi)膜和血管周圍炎的組織病理學特征外，還有上皮樣細胞和巨噬細胞肉芽腫性浸潤，有時可見壞死組織。組織病理梅毒實驗室檢測技術

--梅毒血清學檢測(1)非梅毒螺旋體抗原血清學試驗（非特異性梅毒抗體）(2)梅毒螺旋體抗原血清學試驗（特異性梅毒抗體）為什么梅毒實驗室診斷需要兩類血清學檢測方法？非梅毒螺旋體抗原血清學試驗所有非梅毒螺旋體抗原血清試驗的抗原基本成分都是一樣方法包括：（1）快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)

（2）甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）（3）性病研究實驗室試驗(VDRL)等?；境煞质切牧字蚜字湍懝檀伎乖贵w結(jié)合形成復合物，凝集成網(wǎng)狀沉淀顆粒被肉眼所見上述方法的敏感性和特異性都基本相似非梅毒螺旋體抗原血清學試驗臨床意義早期梅毒硬下疳出現(xiàn)1周-2周后，血清可呈陽性。經(jīng)治療后血清滴度可下降并轉(zhuǎn)陰性，故可作為療效觀察、判愈、復發(fā)或再感染的指征。為什么要做定量檢測？非梅毒螺旋體抗原血清學試驗臨床意義一期梅毒1年后轉(zhuǎn)為陰性二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后血清滴度下降緩慢，2年后約50%病人血清反應仍為陽性。TRUST結(jié)果解釋示意圖

假陽性問題

假陽性：非梅毒患者的血清反應呈陽性①技術性假陽性由于標本的保存不當（如細胞污染或溶血）、試劑質(zhì)量差或過期、或?qū)嶒炇也僮麇e誤所造成。②生物學假陽性（滴度常＜1:8）是由于患者有其他疾病或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗出現(xiàn)陽性某些疾病：結(jié)核、瘧疾、肝病、紅斑狼瘡、流感、肺炎、類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、風疹、系統(tǒng)性硬化癥等，疾病發(fā)展過程中釋放心磷脂到血液中呈假陽性。老年人。生理機能發(fā)生變化：少數(shù)孕婦也可發(fā)生生物學假陽性。梅毒假陽性反應的處理技術性假陽性反應一般是由于操作錯誤引起的假陽性反應，經(jīng)過重復試驗即可除外。

對生物學假陽性反應，應做TPHA（TPPA）等試